肾脏损伤

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肾脏位置较深在,且有脂肪囊和周围组织结构的保护,受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。

肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右.原因有钝性损伤(80%),贯通伤(战争期间及高犯罪地区增加),以及医源性损伤(由于手术,体外震波碎石或肾活检).并发症包括出血不止,尿外渗,脓肿形成和高血压.  

目录

诊断要点

诊断需要详细的病史,体格检查,特殊的实验室检查和X线检查.查明损伤的机制很重要,任何提示肾脏损伤的临床表现(例如安全带的印痕,腰部挫伤,低位肋骨骨折),开始的血压和红细胞压积以及出现血尿.诊断从X线检查,密切观察或手术探查着手.所有血流动力学稳定的病人都应该进行放射照相检查以准确地评估肾脏损伤的程度.除非是钝性损伤后,血压平稳,镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年病人.

影像学检查的选择必须与创伤小组医生合作,并根据临床情况决定.静脉尿路造影和CT检查均能提供有关双肾的足够信息,但在多发性损伤的病人,CT更为适合.血管造影的诊断作用随着CT的出现而减弱,但可能有助于在栓塞前发现血管出血.

根据检查结果,肾脏损伤可分为轻微肾损伤,包括挫伤和浅表撕裂伤以及重度肾损伤,包括深及髓质部的撕裂伤(累及或未累及集合系统)和肾血管损伤.

1.腰部外伤后有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴网眼皿尿,肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。

2.局部肿块:伤侧腰部或腹部出现肿块。

3.休克:伤情严重、出血多时可出现失血性休克

4. X线检查:腹部平片可见下位肋骨腰椎横突骨折肾区阴影增大。静脉肾盂造影可见肾脏形态增大、肾盂肾盏充盈缺损、肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。

5. CT检查,可了解肾脏的形态、损伤的类型、肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。

6.肾动脉造影,可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。  

治疗原则

积极的有步骤的治疗对于成功的结果是必要的.对所有的病人的临床和实验室检查,结合选择性地应用X线检查和外科进行综合评价.当需要进行肾脏手术时,必须重视各种不同的重建技术以防止肾脏丧失.

钝性损伤所致肾脏孤立的轻微损伤,仅表现为镜下血尿的病人,处理可仅予以观察.挫伤或轻微撕裂伤表现为肉眼血尿的病人必须给予严格卧床休息直到尿液转清.贯通伤通常需要手术探查,除非是肾脏损伤已得到适当处理而腹腔内没有需要手术的损伤.医源性肾脏损伤很少需要手术治疗.  

防治休克

无论有无休克,人院时均应尽快建立输液通道,镇静 止痛,绝对卧床休息。有休克者多系伤情严重,在抗休克的同时抓紧检查,确定伤情,酌情予以相应处理。  

非手术治疗

适于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格限制活动至少2周,保持大使通畅,预防呼吸道感染,避免腹压突然增高导致继发性出血。  

手术治疗

(l)手术指征:①开放性肾脏创伤。②伴有腹内脏器伤,或疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎。③抗休克治疗血压不能回升或升而复降,提示有大出血。④尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢,有较大肾实质破裂或肾盂损伤。⑤肾动脉造影显示有肾动脉损伤或栓塞。⑥非手术治疗过程中肾区肿块不断增大,肉眼血尿持续不止,短期内出现严重贫血。⑦明显肾周围感染

(2)手术方式:先控制肾蒂,制止出血,清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理肾脏。①肾脏裂伤修补术:肾脏裂伤范围较局限,整个肾脏血运无障碍者予以修补。②肾脏部分切除术:肾的一极严重损伤,其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者。③肾血管修补或肾血管重建术:肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者。④肾切除术:肾脏严重碎裂伤无法修补者,严重肾蒂伤血管无法修补或重建者;肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者;肾脏创伤后感染坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前,必须明确对侧肾脏功能良好,方可进行切除。  

肾脏损伤的分类

肾脏损伤根据病理可分为四种:

①肾挫伤:肾脏组织损伤较轻,仅有瘀血水肿,肾包膜和肾盂均完整,一般都能自行愈合,不造成严重的后果。

②肾部分裂伤:除肾脏实质有破裂外,同时合并有部分肾包膜或部分肾盂的裂伤,并有不同程度的血液渗入肾盂或肾周围组织。损伤程度轻者仍可自行愈合,重者则需手术治疗。

③肾全层裂伤:损伤严重,除肾脏实质有广泛裂伤外,肾包膜和肾盂肾盏均有破裂,有大量的血液及尿液流入肾周围组织,同时流入肾盂的血液亦多。需及时手术治疗。

④肾蒂(肾动静脉)裂伤:肾蒂血管损伤后,有严重的出血,必须立刻进行手术抢救。

肾脏损伤的症状,可依损伤的程度和有无其他内脏器官合并损伤而有明显的不同:

①血尿:绝大多数的病人都有此症状,血尿量的多少与肾脏损伤的程度和范围成正比。大多为损伤后立刻出现,但亦可在损伤初期血尿停止后2~3周内再度出现继发性血尿。

②休克:与损伤的程度和出血量的多少有关。多数病人均有不同程度的休克表现。有内脏器官合并损伤时,更易发生休克。

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