经肋骨、横突切除结核病灶清除术

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肋骨横突切除结核病灶清除术

肋骨、横突切除术是长期以来沿用的名称,但不能说明是个途径,也未提到手术的目的,因此称为经肋骨、横突切除结核病灶清除术较为适当。  

目录

术前准备

同骨、关节结核病灶清除术的一般术前准备。破坏严重者先制石膏床。  

麻醉

多选用气管内吸入,静脉复合麻醉。  

手术步骤

1.体位 取侧卧、前倾位,使腹壁与手术台成60°角,大多取椎体破坏较重、脓肿较大的一侧向上。于胸部下垫一软枕,以防腋部血管神经受压。上肢前伸,置于上肢架上。健侧下肢伸直,病侧下肢屈曲。躯干前后用支托或沙袋固定。

2.切口、显露 胸椎棘突旁切口、显露和切除肋骨、横突,在胸膜外显露病椎充分后。

3.清除病灶 摇动手术台,使病人向后倾斜,与地面成60°角,以利手术。在直视下吸尽脓液,刮除结核性肉芽、坏死组织,清除死骨及坏死的椎间盘等。有时死骨在椎体深处,表面仅见小的骨瘘孔,容易忽略,应对照X线片、CT片及术中发现来定位,然后用凿扩大瘘孔,摘除死骨。如死骨偏于椎体后方,为预防损伤脊髓,宜采用椎管侧壁切除病灶清除术方法清除病灶,并清除对侧的所有病灶。

4.椎体间植骨 如病灶清除彻底,椎体间有缺损存在;或脊柱稳定性不佳,而病人全身情况良好,病灶又无混合感染时,可用椎体牵开器将两端椎体牵开,施行椎体间植骨充填缺损,以预防和矫正部分后突畸形,促进病变愈合,加强脊柱稳定,可免除第2次融合手术。用骨凿在2个或以上病椎的侧方凿宽、深均约1~1.5cm的骨槽,上、下端必须达正常骨质。骨槽内如有椎间盘及软骨组织应予切除。将取下的正常肋骨纵行剖成两半,截成比骨槽长度稍长的骨段,重叠一起,用肠线捆住植入骨槽。也可以从髂骨取一相应大小的骨块植入。植入时,术者也可用手顶住后突椎体,助手将躯干两头慢慢向后推压,扩大病椎间隙,然后将骨嵌入骨槽。当去外力后,植骨即被紧紧夹在椎间,不致术后发生植骨移位。

5.缝合 手术完毕,用生理盐水冲洗伤口,于病灶内置入链霉素粉1g后,逐层缝合肌肉筋膜皮肤,不置引流。  

术中注意事项

1.胸膜损伤多因剥离肋骨不慎所致。一般病灶附近胸膜多增厚,只要紧贴骨面剥离,逐渐前进,当可避免。一旦胸膜破裂,应即用盐水纱布盖住,防止空气进入胸腔。不要企图直接缝合破口,可将周围肌肉翻转覆盖缝合固定数针即可,结扎缝线前应先正压扩肺。如胸膜腔污染较重,应置胸腔引流管经肋间引流。

2.清除病灶时注意避免损伤脊髓,强调在直视下清除,由后向前刮除,避免将病变组织推入椎管。

3.胸椎前面有主动脉、腔静脉、奇静脉大血管,清除病灶时应注意避免损伤。搔刮脓肿壁的肉芽时,应于直视下或手指引导下进行,操作要轻柔。万一发生大出血,应立即用纱布堵塞止血,同时加压输血。如出血停止,病人全身稳定,可不动纱布,待4~5日后慢慢取出。如出血不停,应在纱布及手指加压下紧急开胸止血。  

术后处理

如无并发症,术后处理同颈椎结核病灶清除术。对椎体间植骨不很稳定者,应睡石膏床。植骨稳定者可不用石膏床,卧硬板床休息即可,唯翻身时应避免扭转,直至植骨愈合,以免植骨片脱出或折断。  

禁忌症

经口腔结核病灶清除术。  

手术时机

同经口腔结核病灶清除术。

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