病理学/动脉粥样硬化的危险因素

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1.高脂血症 众所周知,高脂血症(hyperlipemia)是动脉粥样硬化的重要危险因素。高脂血症实际上也可认为是高脂蛋白血症,一般以成人空腹12~14小时血 甘油三酯超过160mg/dl(1.81mmol/L),胆固醇超过260mg/dl(6.76mmol/L)为高脂血症。大量流行病学调查证明,血浆低 密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率正相关。越来越多的资料表明,LDL必须以某种方式修饰后(如氧 化修饰)才致病。近年来,许多学者开始改用纯的脂蛋白颗粒进行研究,例如脂蛋白A(Lp(a))是一种混合颗粒,这种颗粒含有特别多的碳水化合物,它通过 影响脂质代谢参与动脉粥样硬化的发生。目前我国人仍多以碳水化合物为主食,高碳水化合物膳食易发生高甘油三酯血症。已知高甘油三酯是本病的独立危险因素。 相反,高密度脂蛋白(HDL)可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇,将其转运至肝代谢并排出体外。此外,HDL有抗氧化作用,防止LDL氧化,并 可通过竞争性抑制阻抑LDL与内皮细胞受体结合而减少其摄取,因此,HDL有抗动脉粥样硬化作用。

2.高血压 据统计,高血压患者与同年龄组、同性别的人相比较,其动脉粥样硬化发病较早,病变较重。高血压时血流对血管壁的剪应力(shear stress,即血流冲击力)较高,同时,高血压可引起内皮损伤和(或)功能障碍,从而造成血管张力增高、脂蛋白渗入内膜、单核细胞粘附并迁入内膜、血小 板粘附及中膜平滑肌细胞(SMC)迁入内膜等一系列变化,促进动脉粥样硬化发生。另方面,高血压时有脂质和胰岛素代谢异常。有报道认为,高血压患者脂质异 常较血压正常者多见;高血压患者有高胰岛素血症及胰岛素抗性(患者对胰岛素不敏感,给予胰岛素患者的血糖降低不明显;给患者口服葡萄糖刺激后,胰岛素释放 反应显著增高)。这些均可促进动脉粥样硬化发生。

3.吸烟 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化,并导致血内一氧化碳浓度升高,从而造成血管内皮缺氧性损伤;烟内含有一种糖蛋白,可激活凝血因子Ⅻ及某种致突变物质,后者可引起血管壁SMC增生。吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高,但使不饱和脂肪酸及HDL水平降低。这些均有助于动脉粥样硬化的发生。

4.性别 女性的血浆HDL水平高于男性,而LDL水平却较男性为低。女性在绝经期前动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性,但在绝经期后这种性别差异即告消失,这是由于雌激素能影响脂类代谢,降低血浆胆固醇水平的缘故。

5.糖尿病及高胰岛素血症 糖尿病患者的血液HDL水平较低,而且由于高血糖可致LDL糖基化及高甘油三酯血症,后者可产生小而紧密的LDL颗粒,这种LDL较易氧化。这些修饰的 LDL可促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。另外,大量调查资料证明,高胰岛素血症(hyperinsulinemia)与动脉粥样硬化的发生密 切相关。胰岛素水平越高,冠状动脉心脏病冠心病)的发病率及死亡率越高,反之,冠心病的发病率及死亡率较低。高胰岛素水平可促进动脉壁SMC增生,而且 胰岛素水平与血HDL含量呈负相关

6.贵传因素 冠心病的家族聚集现象提示贵传因素是本病的危险因素。家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia,FH)患者由于 细胞的LDL受体基因突变以致其功能缺陷,导致血浆LDL水平极度升高。已知,至少有20种贵传性脂蛋白疾病,除FH外,如家族性高乳糜微粒血症 (familial hyperchylomicronemia)(血浆乳糜微粒增高)、家族性脂蛋白脂酶缺乏(familial  lipoprotein lipase deficiency)(血浆乳糜微粒增高)、家族性高甘油三酯血症(familial hypertriglyceridemia)(血浆VLDL、乳 糜微粒增高、HDL降低)及家族性联合高脂血症等。

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