病历书写/责任制护理病历表格

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病历书写规范

目录

科别:    病室:     床号:     住院号:

姓名:       职业:
性别:       宗教信仰:
年龄:       住址:
婚姻:       病史供述人:
籍贯:       入院日期:19 年  月  日 时
民族:       通知医师时间:19 年 月 日  时 分
文化程度:    记录日期 :19 年 月  日  时
入院处置:沐浴  更衣 未处置     入院方式:步行  搀扶  轮椅  平车
入院介绍:住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度,环境对
症宣教、责任护士、主管医师
入院诊断:                          出院诊断:
本次发病诱因:
心身健康简史:
生物基础护理学检查
T: C;  P : 次/min; R:  次/min; BP: kPa


神志:清楚  朦胧 谵妄 昏迷       左
对光反射:存在 迟钝 消失   瞳孔:  等大  不等大 散大  缩小
全身营养状况:良好 中等  欠佳  肥胖 消瘦  恶液质
褥疮  其他
五官功能:正常  失明  : 失聪   ;   失语
右         右
口腔:正常 溃疡 假膜 出疹 其他        舌:正常 偏斜 震颤
舌苔:薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他  牙龈:正常 红肿 出血
假/缺牙:                 溃疡
体格 :  正力型 无力型 超力型 其他
遗传病史:高血压 糖尿病 肿瘤 其他
过敏史 :药物 食物 其他
专科检查:
心理护理学检查:
心理活动:开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念
疾病的态度:明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求:
性格类型:           护理学其他测定:
社会护理学检查:
个人生活史:幼年;农村,城市,优裕,困难
学历:小学 中学 大专 本科 就业:待业 胜任工作 不胜任工作
生活行为方式:饮食:喜_忌 _其他睡眠:良好 一般 易醒
多梦 失眠 打鼾
爱好:              嗜好:
大便:次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁
小便:次/d 有无规律  正常 夜尿潴留 失禁 遗尿
着装:端庄 鲜艳 朴素 时髦
社会关系:家庭:美满 一般 欠缺()离婚 丧偶 分居 关系紧张
和睦             邻里:和睦 紧张  一般
同事:和睦 一般 紧张经济状况:自费 公费 优裕
一般 困难
社会应激生活事件( ) SRRS结果:
其他:升学 就业 挫折 失恋  车祸
生活自理能力:自理  部分自理 完全丧失
护理小结:
护理评价:
出院(家庭)指导:
出院日期:   年  月   日
责任者:     (护士、护师,主管护师)护士长:
32 医院常用食物及水果含水量 | 护理计划单 32
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