物理诊断学/心脏的叩诊

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叩诊的目的在于确定心脏大血管的大小、形状及其在胸脏内的位置。心脏及大血管为不含气器官,叩诊时呈绝对浊音(实音),而心脏被肺复盖部分则叩诊呈相对浊音。因相对浊音反映心脏的实际大小和形状,所以叩诊相对浊音界较绝对浊音界有较重要的临床意义(图8-1-1,8-1-2)。

心脏边界与肺脏重叠关系示意图


图8-1-1 心脏边界与肺脏重叠关系示意图

心脏的绝对浊音界和相对浊音界示意图


图8-1-2 心脏的绝对浊音界和相对浊音界示意图

(一)叩诊方法

叩诊时,病人应采取仰卧或坐位,姿势要端正,以避免因体位而影响心脏叩诊的准确性。一般常用指指叩诊法,将左手中指横置于肋间,也可与肋间垂直(图8-1-3)。叩诊应依一定顺序进行。心左界的叩诊法:一般可自下而上,自外而内。先触及心尖搏动,在心尖搏动外2~3cm处,由外向内沿肋间进行叩诊。心尖搏动不清楚者,可从左腋前线第五肋间处开始叩诊,依次按肋间上移,叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号,直至第二肋间。连接各肋间的记号,即为心浊音界的左界。然后左侧可自上而下,或自下而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内,依次按肋间上移至第二肋间,叩出每个肋间由清音变浊音处,并做上记号,连接各肋间的记号,即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上(不能用软尺斜放或随胸壁的曲度而屈转测量),测出各肋间的浊音界距前正中线的距离,并记录之。

叩诊心脏浊音界时板指的位置


图8-1-3 叩诊心脏浊音界时板指的位置

(二)正常心浊音界(相对浊音界)

正常人心浊音界随年龄、体型而异。一般左心界在第二肋间几乎与胸骨左缘相合,距前正中线约23;第二肋间距前正中线约3.5~4.5cm,此处相当于心腰部,如超出此范围则表示心腰部扩大;第四肋间距前正中线约5~6cm;第五肋间距前正中线约7~9cm,正常不超过锁骨中线(正常成人前正中线至左锁骨中线的距离为8~10cm)。心右浊音界相当于胸骨右缘、正常人心脏左、右相对浊音界至前正中线的平均距离见表8-1-2

表功-1-2 正常心脏相对浊音界

右(cm) 肋间 左(cm)
2-3 2-3
2-3 3.5-4.5
3-4 5-6
7-9

(记录时应注明锁骨中线距前正中线的cm数)

心界的组成部分

心左界起自至第二肋间处相当于肺动脉段;向左下延伸至第三肋间处,相当于左心房心耳部;再向下一肋间则为左心室。心右界起自右第一肋间相当于上腔静脉;向下一肋间延伸除心尖部分为左心室外,余均为右心室组成,心上界相当于第三肋间下缘的水平。第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区,相当于大血管投射在胸壁上的范围。主动脉结与左心室缘之间的轻度凹陷部分称为心腰部。(图8-1-4)。

心脏各部在胸壁的投射


图8-1-4 心脏各部在胸壁的投射

(三)心浊音界的改变及其意义

心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各房室肥厚或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外,附近脏器、组织如肺脏、纵膈胸腔等病变也可引起心浊音界的改变。

1.心浊音界增大

(1)心浊音界向左下增大 左心室增大时,心左浊音界常向左下增大,使心浊音界呈靴形,称为主动脉型,可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全,高血压病等(图8-1-5)

主动脉瓣关闭不全心脏浊音界示意图


图8-1-5 主动脉瓣关闭不全心脏浊音界示意图

(注意,心腰部不膨出,外形如靴形)

(2)心浊音界向左增大 右心室增大时,除心右浊音界可增大外,由于心脏沿长轴作顺钟向转动,故左侧心浊音界增大更为显著。

(3)心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时,胸骨左缝第三肋间心浊音界增大,可见于较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚,心浊音界外形呈梨形,称二尖瓣型(图8-1-6)。

(4)心底部浊音界增大 主动脉扩张主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时,心底部浊音区增宽。

(5)双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭心肌炎心肌病心包积液等。心包积液时,相对浊音界与绝对浊音界等同;心浊音界并随体位改变而变化。坐位时,心浊音区呈三角烧瓶形;仰卧时,心底浊音区明显增宽(图8-1-7)。

二尖瓣狭窄的心脏浊音界示意图


图8-1-6 二尖瓣狭窄的心脏浊音界示意图

(注意心腰部膨出,外形如梨形)

心包积液的心脏浊音界示意图


图8-1-7 心包积液的心脏浊音界示意图

(注意外形如三角烧瓷)

2.心浊音界缩小或消失

心包积气、左侧气胸肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失。

3.心浊音界位置的改变

心脏位置移位可影响心浊音界变化,原因与心尖搏动移位的原因基本相同。

心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化胸膜粘连增厚等。

心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸。

心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时,因横膈位置抬高可将心脏推向左上方,如腹水、腹内巨大肿瘤妊娠等。

32 心脏的触诊 | 心脏的听诊 32
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