机械通气

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机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差,给呼吸功能不全的病人以呼吸支持,即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时,运用器械(主要是呼吸机)使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差,形成肺泡通气的动力,并提供不同氧浓度,以增加通气量,改善换气,降低呼吸功能,改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡,防治多脏器功能损害。机械通气可以完全脱离呼吸中枢的控制和调节,人为地产生呼吸动作,满足人体呼吸功能的需要。

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指征

机械通气治疗目的主要为:①对于通气不足患者应用呼吸机,提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。②纠正V/Q比例失调,改善气体交换功能维持有效气体交换。③减少呼吸肌做功,减少氧耗及二氧化碳产生。

应用机械通气范围目前已有很大扩大,已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留,改善通气换气功能,减少呼吸做功,缓解呼吸肌疲劳,使患者及早地改善呼吸功能。因此,机械通气已成为目前治疗中常用、有效的治疗措施,而且逐渐强调早期应用机械通气,而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。

(一)对于机械通气的具体指征不好强硬规定,既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷,经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以下具体呼吸功能指标也可做参考①自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮气量小于正常1/3者。③生理无效腔/潮气量>60%。④肺活量<10-15ml/kg。⑤PaO2<正常1/3。⑥PaCO2持续升高并出现精神神经症状。⑦P(A-a)O2>6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空气)⑧P(A-a)O2>300mmHg(FIO2=1.0吸纯氧者)。⑨最大吸气压力<25cmH2O者(闭合气路努力吸气时通气压力)。⑩肺内分流(QS/QT)>15%。

(二)呼吸衰竭 虽经保守治疗症状得到缓解,但呼吸功能改善有限,很长一段时间处于临界水平,即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿,此时也可进行机械通气及早改善症状,恢复呼吸功能。

(三)呼吸功能严重不足,临床呼吸困难较重,但血气表现不很严重,为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳,配合其他治疗也可进行机械通气。

上述列举了机械通气一些指征,但我们认为机械通气指征最重要是根据临床表现。此外,近几年BIPAP呼吸机可不经建立人工气道进行机械通气治疗,肺心病机械通气治疗指征放得更宽一些,只要临床有呼吸功能不全症状就可以进行机械通气。机械通气正进入家庭机械通气治疗及呼衰恢复期康复治疗。

禁忌征

严格讲没有绝对机械通气禁忌征,但对于一些特殊情况,应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式,否则会造成严重不良后果。如下情况列为机械通气相对禁忌征。

(一)伴有肺大泡的呼衰患者: 由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择,如果出现有严重呼吸功能障碍,进行机械通气应注意以下几点(1)如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。(2)机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO2>8Kpa, PaCO2<8Kpa,采用低压通气,降低压力限制。(3)避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式。(4)机械通气时密切注意有无气胸出现,一旦出现要进行闭式引流。

(二)张力性气胸及纵隔气肿未行引流者: 原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气,临床症状不很严重,则不进行机械通气,如果必须进行机械通气,在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿,否则机械通气会加重气胸,造成适得其反的结果。

(三)大咯血或严重误吸引起窒息: 大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气,因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张,应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气,防止血液流入小气道。

(四)急性心肌梗塞 :过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气,现在认为心梗伴有肺水肿呼衰,在治疗原发病基础上可进行机械通气,可采用低压通气并注意病情变化。

(五)左心衰竭: 过去认为急性左心衰禁忌机械通气,现在认为急性左心衰时机械通气采用适当压力可有利于左心衰纠正。

(六)低血压休克: 原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌,当必须进行机械通气时,应采取低压通气及应用升压药维持血压。

(七)活动性肺结核: 病灶范围不大可进行机械通气,如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用,如果必须进行机械通气,可参照上述几种情况处理。

总之机械通气禁忌证选择可分两方面:一方面必须进行机械通气,通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数;另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气,尽量不采用机械通气。

参考文献

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