急诊医学/检测心电不稳定的方法

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(一)心电图是检查有无室早的主要方法。室早的检出率与检查时间长短有关、Kennedy等在67例冠心病人进行心电图监测,1h可见频繁室早占13%,复合室早占21%;6h,各项百分率都增加;24h则频繁室早达85%,复合室早67%;若延长至36h,则90%~100%出现了各种室早。短阵室速的检出率也是随监测时间延长而提高;对心梗后病人监测6h,检出率<1%,10h仅4%,延长到24h可达11%。时间过短的监测意义不大,宜采用24h动态心电图检查。

运动试验时观察心电图也是一项无创性检查,与长时间监测比较,后者更为敏感。Problete等总结了几位作者的资料(表5-5),除Kosowsky在运动试验记到较连续记录心电图为多的室性异位搏动的结果外,余三位的结果都表明连续记录心电图10~23h可以发现更多的室早。Problete等观察了90例冠心病人(心梗后60例,心绞痛30例)。用Bruce踏板试验在心梗病人检出室早70%,其中复合室早33%,连续记录20h以上室早检出率80%,复合室早52%;在心绞痛病人中运动检出室早47%,复合室早27%,连续记录则室早检出率达73%,复合室早43%。

心电图运动试验虽然对检出室早发生率上不够敏感,但是可用以测试心脏功能。Bruce等追查运动时出现低血压6例患者,日后都发生了致命的室颤。该作者认为运动中的血压的反应比起ST段的偏移或室律失常有更大的意义。

表5-5室性异位搏动在运动时和连续记录中发生率的比较

VPD
N 运动试验 连续记录 监测(hrs)
Kosowsky等 C 53 28(53) 10(19) 10.8
1971 N 8 2(25) -
Crawford等 C 60 18(30) 22(37) 10~12
1974
Amsterdam等 C 34 17(50) 27(79) 10
1974 N 12 2(17) 3(25)
Ryan等 C 100 56(56) 88(88) 22.9
1975
Problete等 C 90 56(62) 70(78) 20.3
1978 N 30 2(7) 10(33) 22.2

(选自Problete PF etal.: Chest 1978,74:402)

( ):百分率 C:冠心病 N:正常

(二)心电生理检查 应用程序调搏技术可以诱发室速,因为90%以上的室速系折返激动机制。心内电生理检查为侵入性检查方法,其适应证是严格的;用于不明原因的意识丧失者,猝死恢复患者,或治疗不满意的室速病人,以达到确诊,判断预后,或选择有效药物的目的。近年来,在有条件的医院内,还给心梗恢复期而有高危因素的患者进行程序调搏,以估测日后发作的可能机率。

调搏的程序须是规范化的,室早刺激的数目不宜超过3个,否则过多或过强的刺激会引出假阳性结果。临床上有室速及(或)室颤史者,程序调搏诱发成功率为50%~85%;无室速史的健康人应该不被诱发,或者有不及5%的非持续性室速。所以规范化的检查方法被认为是安全的。

程序刺激诱发的阳性终点有两种:一是心室反覆激动(RVR),二是与临床发作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型实验中,用程序室早刺激引出反覆激动代表心电不稳定性,与室颤阈值相关。多数学者认为临床上只有心室内折返的反覆激动(IVR)才有意义。Hamer等对70例具有心律失常危险因素的急性心梗后7~20天患者进行程序调搏,引出IVR20例,其中部分发生了室速,该作者将引出IVR≥5次和室速12例为一组,未引出或仅有IVR<5次者25例为另一组。随访1年,前一组中猝死4例(33%),后一组中1例(4%),差别显著。所以认为引出IVR少于5次,没有临床重要性。

(三)晚电位测定 用侵入性的技术来暴露心电不稳定性,终究受到限制,不便于推广。

在动物实验及临床检查,观察到心梗区和健康心肌区交界处可记录下低振幅、不规则的电活动,称为破裂电位。它代表梗死区内存活的、被分隔开的纤维所产生的不均匀的电活动。它们传导缓慢,复极和除极先后不一致,是造成心室内折返激动的病理基础。当程序调搏接近诱发室速前,或靠近折返激动的中心处,碎裂电位时间延长,甚至占据了整个舒张期。从室速病人心室内膜面和心室外膜面都能记到碎裂电位。由于该电位出现在ST段内,心室除极之后,称之为心室晚电位(late potential,后电位)(图5-2)。

犬模型


图5-2 犬模型

结扎前降支冠状动脉后3-7天,程序刺激室间隔,当s1s2配对间期缩短到260~180ms,诱发室速(C、D、E、F)。发生时在缺血区(IZeg)记到低振幅舒张期碎裂电位。(选自El-sherif N 等:Circulation 1979;60,605-615)

应用信号放大及叠加的技术,提高信噪比可将适当滤波范围内的碎裂电位从体表导联上记到,这项无创性检查有利于在临床广为应用。目前做为商品的晚电位测定仪有两种,都是用微电脑自动检查、叠加和计算。经过动物实验,同步记录心内膜心外膜碎裂电位和体表晚电位进行对照,获得几个参数:①标准QRS时间(ms);②总QRS时间(ms),即经过滤波的综合波群时限,自QRS起点至高频低幅超过噪声3倍处止;③QRS末、振幅低于40μV的时间(ms);④QRS波群综合向量均方根(μV);⑤QRS波群终末40ms以内综合向量的均方根(μV);以及叠加周期,噪音振幅等。Gomes等根据Simson设计的仪器,采用X-Y-Z导联测出的正常人总QRS时间<118ms,低于40μV的时间<38ms,终末40ms以内均方根>20μV。图5-3为正常及异常信号叠加心电图。

正常与异常的信号叠加心电图


图5-3 正常与异常的信号叠加心电图

A.正常人;B.急性心肌梗死;C.陈旧性心肌梗死,曲线上涂黑部分为晚电位。

近年来资料表明信号叠加心电图阳性结果与室速的发生相关密切,晚电位的敏感性89%,特异性69%,正确检出率81%。有的作者认为此项检查比动态心电图或射血分数等参数更为敏感。

晚电位阳性是否能预测室速之发生呢。Breidhardt等前瞻性随诊511例急性心梗病人至少半年以上。晚电位阴性组中死亡率7.2%,阳性组中死亡率17.3%,猝死率也较高。但将猝死时间限於1h内,则阳性和阴性组间无统计学差异。晚电位阳性对于预测持续性室速的敏感性78.6%,特异性63.3%。但在有限的随诊期限内还有相当多的阳性病例并不发生室速(假阳性)。

晚电位阳性与室律失常的种类有关系。反覆发作的室速中晚电位阳性率高,室颤病例中阳性率仅有9%~53%。原因不清楚,可能与心律失常的不同机制有关。当碎裂电活动持续时间较短,发生早,就可能被QRS波群掩盖,或者不均匀激动传导速度稍快,传布的范围较小等都使晚电位不能显现。既然室颤中异常的叠加信号阳性率不高,而猝死往往由突发的室颤所致,应用晚电位检查以识别猝死高危因素可能是不够满意的。此项检查问世日短,尚待积累更多临床资料以证实其实用价值。

32 冠心病人中室早的临床意义 | 心脏猝死的预防和治疗 32
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