急诊医学/急性肺水肿诊断

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心源性肺水肿的诊断需顾及三个面,即肺水肿的存在、原发心脏疾患和诱发因素。

根据既往心脏病史,突发严重呼吸困难、剧烈咳嗽和咯粉红色泡沫样痰,典型心源性肺水肿的诊断并不困难。心脏杂音舒张期奔马律、肺部湿啰音紫绀体征,以及胸部X线检查对确诊肺水肿可提供重要佐证。

左心衰竭常现夜间阵发性呼吸困难,可伴喘息,需与支气管哮喘相鉴别。心源性哮喘者,多有明确的冠心病高血压瓣膜病等既往史,发作时患者可咯泡沫血痰,除心脏体征外,双肺底可闻湿啰音;胸部X线检查可发现肺水肿征。支气管哮喘以年轻者居多,常有多年哮喘史,查体心脏正常,双肺野可闻哮鸣音,胸部X线检查心脏正常,肺部清晰。结合以上诸点,常可确立诊断。右一时难以鉴别,可先静脉注射氨茶碱,待症状缓解后再行有关鉴别检查。此前不宜使用吗啡,以策安全。

此外,有时尚需与吸入性肺炎鉴别,尤其对衰弱、卧床和原有心脏病者。吸入性肺炎常突发呛咳,多伴发热,且经治疗后肺部阴影消失速度远不及肺水肿迅速。

能否尽快查清心源性肺水肿病因亦与预后相关。其重要性在于患者临床症状一俟缓解,需进一步针对性治疗;且不同心血管病所致的肺水肿的治疗各有侧重面。例如,血压过高所致者,应首先投以快速血管扩张剂,行有效降压;主动脉口狭窄者,不宜以大量利尿作治疗手段,相反忌大量利尿;合并严重心律失常,应同时并用抗心律失常药;急性心肌梗死的治疗,旨在缩小梗死面积,当合并肺水肿时,所用强心甙剂量宜小,以免发生中毒和诱发心律失常,对发病第1~2日者慎用强心甙。

分析、清除或减轻诱发因素,以减少以后肺水肿复发的可能性。

32 急性心力衰竭的诊断和鉴别诊断 | 急性右心衰竭诊断 32
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