急诊医学/急性心肌梗死的诊断依据

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确定诊断依据以下几点常用的指标。

一、剧烈持久的心绞痛

持续半小时以上,休息和口含硝酸甘油不缓解。约有20%的病例不发生心绞痛或心绞痛轻微,此时急性心肌梗死易被漏诊。

二、特征性的心电图动态改变

(1)起病1小时内可出现异常高大的T波。

(2)数小时后ST段明显抬高,弓背向上与直立的T波形成单向曲线,1~2天后ST段逐渐恢复至等电位线,T波倒置。

(3)1~2天内出现病理性Q波,同时R波减低,Q波在3~4天内稳定不变,约70%~80%永久存在。

(4)急性心内膜下心肌梗死无Q波出现,ST段明显压低,在胸导联上常达0.4~0.6mV,T波倒置,ST-T的改变往往持续1~2天以上。

(5)小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外,与透壁性心肌梗死相同。

根据出现上述异常波形的导联,可以对急性心肌梗死定位。

三、急性心肌梗死心电图无典型改变

可发生在下列情况。

(一)症状发生最初的6~12h内 心电图可能尚无明显改变,或只见到轻微的非特异性改变,需短时间内复查对照,少数病例甚至需要2~3天后才出现有诊断意义的图形。

(二)正后壁心肌梗死 常规导联V1~3的R波增高,ST段可能压低,应加做V7、V8,V9右心室梗死加做V3R、V4R、V5R。

(三)有左束支传导阻滞 急性心肌梗死的心电图改变不易显示,但在急性期仍可见ST段及T波的改变。

(四)预激综合征 可掩盖急性心肌梗死的心电图或拟似心肌梗死的图形。

(五)再发心肌梗死 心电图变化常不典型,新发生的心肌梗死引起的QRS与T波改变可部分地或完全被对侧的旧梗死留下的改变所抵销。

心电图诊断急性心肌梗死的阳性率约75%左右。

四、血清酶的升高

心肌组织急性缺血坏死时,从坏死组织释放的各种酶,可使血清中含量增高。因此,测定这些血清酶,对诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较高。目前临床常测定的心肌酶有肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶GOT)、乳酸脱氢酶LDH),α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、肌红蛋白Mb)。这些酶的含量在急性心肌梗死中都升高,最高常达正常值的2~10倍。甚至15倍以上。这些酶也存在于其他一些器官组织中,它们的特异性都有一定的限制。同工酶的测定可以提高对急性心肌梗死的诊断特异性。目前测定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5种LDH同工酶,即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5,LDH1和LDH2以心肌、肾、脑、红细胞含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量为LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5,急性心肌梗死患者中LDH1增高,形成LDH1>LDH2。已知有3种CPK同工酶,即BB、BM和MM,BM仅存在于心肌。各种血清酶在急性心肌梗死中出现和消失的时间见表16-1。

根据以上酶在急性心肌梗死中变化规律,对就诊早的病例(2~3天内),以CPR、GOT诊断价值较大;对就诊较晚(3天以上)病例,则以LDH和HBDH诊断价值较大。如条件许可,来院即刻、第1天、第2天各测酶谱一次以求全面了解,如血清酶总活力升高在正常值高限2倍以上,CPK-MB3%以上,LDH1>LDH2,即可诊断急性心肌梗死。

表16-1 急性心肌梗死时各种血清酶升高和消失时间

正常高限u/L 开始升高时间(h) 高峰时间(h) 消失时间(d)
CPK 120 4~8 18~24 3~5
CPK-MB 3% 3~4
GOT 30 8~12 18~24 3~5
LDH 100 12~24 72 8~14
HBDH 240 12~24 72 8~14
LDH1/LDH2 1
HBDH/LDH 2.5
Mb 1~3 7-10 1-3
32 急性心肌梗死的病理生理 | 急性心肌梗死的治疗 32
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