心脏病学/二尖瓣关闭不全

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大多为风湿性, 其中约1/2患者合并有二尖瓣狭窄,男性较多见。其他原因引起的多为乳头肌功能不全二尖瓣脱垂左心室增大所致的功能性二尖瓣关闭不全

病理及病理生理】

主要病理变化为瓣叶,乳头肌腱索的粘连、缩短,使瓣膜在收缩期不能正常关闭,左心室部分血流返流入左心房,使左心房扩张及肥厚,肺毛细血管扩张肺静脉淤血,在舒张期,左心室充盈量增多,肺淤血减轻,故二尖瓣关闭不全的早期,肺淤血是间歇性,病人可较长期无症状。若出现左心衰竭,左心室舒张末压增高,肺淤血加重,继之,肺动脉压也增高,出现右心室肥厚和右心室衰竭

临床表现

一、症状 无症状期较长,一旦出现左心衰竭,有乏力、易疲倦,心悸呼吸困难,病情急剧进行恶化。也可合并心房颤动。肺水肿咯血较二尖瓣狭窄为少见。

二、体征 心尖搏动向左移位,心尖部可触及抬举性冲动,心浊音界向左下移位。心尖部有3级及以上全收缩期杂音,向左下及背部传导,可伴有收缩期细震颤,心尖部第一心音正常或减弱,少数病例有第三心音及短促的舒张期杂音,此杂音由于舒张期左心房血流快速通过二尖瓣口进入左心室产生。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。

实验室及其他检查

一、X-线 左心房及左心室增大,以后可有肺动脉干凸出,肺血管影增多,右前斜位可见食道因左心房增大向右向后移位。

二、心电图 左心室肥大,电轴左偏,P波双峰及增宽。

三、超声心动图  ①M型:仍呈双峰,但EF下降较快,左心房前后径增大。②二尖超声:瓣膜及腱索增厚,回声增强,收缩期前后叶不能闭合完全,左心房左心室内径增大。③多普勒超声:在二尖瓣上可测出收缩期湍流频谱

【诊断及鉴别诊断】

典型者诊断并不困难,需注意与其他非风湿性二尖瓣关闭不全鉴别。

一、急性二尖瓣关闭不全 由于感染性心内膜炎致的瓣膜破裂穿孔急性心肌梗塞致的乳头肌功能不全,或者外伤等原因引起。临床上多为突然发病,心尖部新近出现收缩期杂音,严重者有急性左心衰竭

二、二尖瓣脱垂综合征 常由于二尖瓣后叶组织粘液性变,使二尖瓣在收缩期突入左心房,而产生二尖瓣关闭不全的相应杂音,并有收缩期喀喇音。本病可伴有胸廓异常、直背、脊柱侧突等异常。

三、乳头肌功能不全 由于乳头肌慢性缺血、纤维化或附着部位改变,左心室扩大使乳头肌收缩时位置偏移等,均可导致乳头肌收缩无力功能障碍。其临床特征为心尖部有全收缩期杂音;杂音不恒定,随体位、呼吸变化,可伴有舒张期奔马律,第四心音,其病因可以是慢性冠脉供血不足,心肌病心肌淀粉样变化,类癌,先天性乳头肌、腱索畸形等。

并发症

感染性心内膜炎,多易发生于中、轻度二尖瓣关闭不全的病例,心房颤动较常见,病人常合并有二尖瓣狭窄,发生体循环栓塞者较二尖瓣狭窄少见。

【治疗】

一、内科治疗  对中、轻度二尖瓣关闭不全病例,主要注意预防风湿活动复发,进行手术和器械操作前后及时用抗生素防止感染性心内膜炎。

有心房颤动及心衰时,应用洋地黄血管扩张剂

二、外科治疗

(一)二尖瓣置换术 二尖瓣关闭不全和狭窄,以二尖瓣关闭不全为主或者虽以狭窄为主,但为漏斗型病变,心功能Ⅲ-Ⅳ级,或有急性二尖瓣关闭不全,症状进行性恶化并出现急性左心衰时,均可考虑行瓣膜置换术

(二)二尖瓣环成形术 若由于瓣环扩张或者瓣膜病变轻,活动度好,以关闭不全为主的病例,可考虑行二尖瓣环成形术。

外科治疗的注意事项同二尖瓣狭窄章节。

参看

32 二尖瓣狭窄 | 主动脉瓣关闭不全 32
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