尿流动力学

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尿流动力学(urodynamics),借助流体力学及电生理学方法研究尿路输送、贮存、排出尿液功能的新学科。它的形成与现代电子技术及测量技术相关。尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断、治疗方法的选择及疗效评定提供客观依据。常用的尿流动力学技术主要包括:①尿流率的测定;②各种压力测定;③肌电图测定;④动态放射学观察等。尿流动力学又分为上尿路及下尿路尿流动力学两部分。前者主要研究肾盏肾盂输尿管内尿液的输送过程;后者则主要研究膀胱尿道贮存及排出尿液的过程。当前用于下尿路尿流动力学研究的检查技术较为成熟,已成为泌尿外科的常规检查技术之一。

上尿路尿流动力学检查技术

检查方法有经肾或输尿管造瘘管的压力测量、经皮肾盂穿刺灌注测压法、经膀胱输尿管插管测压、术中肾盂输尿管穿刺测压、静脉尿路造影时的动态放射学观察等,其中临床使用价值较大的有以下两点:

①经皮肾盂穿刺灌注测压法:检查时,需在透视或超声指引下经皮作肾盂穿刺,并置入一测压导管。由于肾盂压力与膀胱内压有一定关系,故需同时经尿道插管记录膀胱压,肾盂插管后先作一次测压,为肾盂静止压力与导管阻力。然后,以10ml/s的流量向肾盂内灌注生理盐水,至平衡状态或压力陡增时为止,记录此时的肾盂灌注压,用此值减去肾盂静止压及膀胱压即为肾盂灌注时的相对压力,此值应小于12cmH2O。此压力越高,说明上尿路梗阻越重。有助于上尿路梗阻的鉴别诊断。

②上尿路动态放射学检查:在常规或大剂量静脉滴注尿路造影时,通过荧光屏对肾盂输尿管在输送尿液过程中的收缩、舒张蠕动等情况作连续的动态观察,称上尿路动态放射学检查。肾盂输尿管收缩蠕动频率改变或出现扩张、狭窄、充盈缺损等情况,可反映疾病的部位及性质。借助电视录像或电影摄影可将观察到的图像记录下来。此项检查需要性能良好的X射线检查设备。

下尿路尿流动力学检查技术

包括尿流率测定,膀胱压力容积测定,排尿时压力/尿流率测定,尿道压力分布测定,括约肌肌电图,排尿时膀胱尿道造影,下尿路尿流动力学的其他同步联合检查等。

①尿流率测定(UF)。测定单位时间内自尿道外口排出的尿量称作尿流率测定,其单位为ml/s。此项检查可反映下尿路贮尿、排尿功能的一般水平,为下尿路尿流动力学检查的基本项目。常用作排尿障碍性疾患的筛选,亦可为评价疗效提供客观指标。

本项检查的重要参数有:最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、排尿时间及尿流时间、尿量等。其中,MFR意义最大。但 MFR可受病人年龄、性别、体位、心理因素、尿量等因素影响,需予注意。一般尿量<200ml时,MFR随尿量增加明显增加;在尿量200~500ml时MFR相对稳定;尿量>500ml时MFR反有下降趋势。在男性MFR随年龄增长有降低倾向,在50岁以后MFR正常值明显减低。一般认为,尿量≥200ml时,正常男性MFR≥20~25ml/s,而女性≥25~30ml/s。MFR≤15ml/s应疑为排尿功能异常,而 MFR≤10ml/s则为明显异常,病人可能有下尿路梗阻前列腺肥大等)或神经原性膀胱

尿流率曲线是尿流率测定时尿流计描记出来可反映瞬时尿流率变化的曲线。正常尿流率曲线的形状多与年龄、尿量有关,而异常曲线常与疾病性质有关,可供诊断参考。

②膀胱压力容积测定。这一检查主要通过测定膀胱内压力与容积间的关系反映膀胱的功能。它可将膀胱充盈(贮尿功能)及收缩(排尿功能)过程描记成膀胱压力容积曲线(CMG)。从曲线上可以了解:膀胱的容量及顺应性;膀胱的稳定性;膀胱的感觉、运动神经支配等情况。本检查主要用于神经原性膀胱病人的诊断与分类。

检查时须经尿道向膀胱置管,并用膀胱充盈介质(生理盐水或CO2气体)逐渐充盈膀胱。在此过程中需注意病人对膀胱充盈的感觉与反应、膀胱容量不断增加时膀胱内压的变化(即膀胱顺应性)、有否无抑制性收缩(即膀胱的不自主性收缩,在CMG上表现为压力>15cmH2O的峰),有时为激发隐匿的无抑制收缩,还需在加快充盈速度、改变体位、咳嗽等情况下重复检查。膀胱充盈到病人出现强烈排尿感时为膀胱充盈最大容量(并非膀胱实际容量)。此时停止继续充盈,嘱病人作排尿动作,观察其逼尿肌能否有意识地收缩。然后,再嘱病人抑制排尿,观察能否主动松弛其逼尿肌。有时为作出鉴别诊断,还可给以某些药物(如普鲁苯辛盐酸氨甲酰甲基胆碱等)重复本项检查。

进行本项检查需有膀胱压力容积计。过去普遍使用的是水柱式压力计,需间断充盈测压,手绘相应的CMG,检查结果欠精确。现代膀胱压力容积计使用了各种压力传感器及记录器,可连续自动描记相应的曲线,提高了检查的精确性。

其主要缺点是在膀胱收缩期测得的膀胱内压系腹内压与逼尿肌收缩压之和,因此膀胱内压增高时并不能区分是逼尿肌收缩所致,还是腹内压的影响。目前,倾向于本检查的价值主要表现在充盈期,并把这一检查称作充盈期膀胱压力容积测定。

③排尿时压力/尿流率测定。此系下尿路尿流动力学检查的一项基本联合检查技术,可对逼尿肌收缩能力及下尿路梗阻作出准确判断,从而弥补了前述两项检查单独使用时的不足。这一检查需要同步测定排尿时的膀胱内压、腹内压(即直肠压)、逼尿肌收缩压(膀胱内压减腹内压)及尿流率。检查时需向膀胱(经尿道或耻骨上穿刺)及直肠置入测压导管,并与各自的压力传感器相连。受检者排尿作尿流率测定时,记录器可同时描记出四条相应的曲线。其中,逼尿肌压力曲线由仪器内电子线路运算后绘出。

从记录到的四条曲线中,不仅可以了解膀胱颈开放时间、膀胱颈开放时压力、最大排尿压、最大尿流率时逼尿肌收缩压及尿流率诸参数,还可通过对压力与尿流曲线的对应时相关系对某些疾病 (如逼尿肌括约肌协同失调)作出诊断。根据本项检查结果还可按公式P/Q2(式中P为膀胱内压力,Q为最大尿流率)推算出最小尿道阻力。此值在男性约为0.6,女性为0.2,此值增高提示下尿路梗阻。排尿时膀胱内压力多在 45~80cmH2O, 一般不超过 100cmH2O。最大尿流率时膀胱内压男性约为70~80cmH2O,女性略低约为55~65cmH2O。

根据压力/尿流率测定结果可有以下情况,见下表。

④尿道压力分布测定(UPP)。沿尿道全长连续测定记录其腔内压力即称作 UPP。本检查主要用以了解尿道功能。UPP有两种类型,即非排尿状态时的静态测定及排尿时的动态测定。前者主要反映处于闭合状态下尿道控制排尿之能力,后者则反映排尿时尿道压力发生相应变化的能力。

进行UPP的方法有:液体或气体灌注测压法;气囊尿管测压法;微型压力传感器尿管测压法三种。其中液体或气体灌注测压法使用较普遍。

检查时需经尿道置入测压尿管至膀胱,再借助机械装置匀速将该尿管沿尿道拉出。使用液体或气体灌注测压法时,需同时不断以恒定流量向测压尿管内灌注液体或气体,灌注的液(气)体推开闭合的尿道壁进入尿道腔内的压力近似该处闭合压,故随着测压尿管不断拉出,可记录到尿道内各点压力,并由记录器绘出相应尿道压力分布曲线。

尿道压力分布曲线可提供以下资料:膀胱压、最大尿道压、最大尿道闭合压、功能性尿道长度。其中男性最大尿道压约为85~126cmH2O,女性约为35~115cmH2O(随年龄增长明显降低)。男性尿道功能性长度约为5.4±0.8cm,女性约3.7±0.5cm。此外由于解剖学原因男女尿道压力曲线形状明显不同,前者曲线上可见前列腺、尿道的压力峰,后者则为一钟型曲线。

在不同体位、咳嗽或排尿时重复检查常可获得更多资料,有助于对尿道功能作出更精确的判断。

⑤括约肌肌电图。用来了解尿道外括约肌功能。由于肛门外括约肌与尿道外括约肌同受阴部神经支配,故肛门外括约肌肌电图一般用来反映尿道外括约肌的活动情况。

检查时需将一电极放置在括约肌表面(表面电极)或刺入该括约肌内(针形电极)。一般前者操作简便病人痛苦小,后者操作较繁病人有一定痛苦,但结果较为精确。

正常情况下,尿道外括约肌维持一定张力,参与控制排尿,故肌电图可见持续肌电活动,在咳嗽用力时为对抗膀胱内压增高,可见肌电活动增强;排尿时由于尿道外括约肌松弛,肌电图呈电静止。一旦尿毕,肌电活动重新恢复。

本项检查很少单独进行,常与前述某些检查联合使用。排尿时肌电活动持续增强时,为逼尿肌外括约肌协同失调的重要诊断依据。

⑥排尿时膀胱尿道造影。本方法属动态放射学检查技术,常作为下尿路尿流动力学联合同步检查内容之一。检查时需先向病人膀胱内注入造影剂,然后于病人排尿时在荧光屏上直接观察膀胱颈、尿道外括约肌相应的动态变化。

⑦下尿路尿流动力学的同步联合检查。上述检查各自侧重于反映下尿路某个方面的功能,因此,为全面了解下尿路功能,需结合病人具体情况有选择地将这些检查技术联合使用。目前较先进的尿流动力学检查仪器常为组合式,除可分别进行上述各项检查外,还可根据需要选择几项或全部项目作同步联合检查。并将检查资料用记录纸、电视录像、电影摄影等方式记录下来,供随后检索之用。新近推出的某些检查仪器还带有可对某些曲线、图像进行分析处理的电脑装置,使检查结果更为精确。

临床上较常用的同步联合检查技术有: 尿流率 /压力/肌电图检查;膀胱压力容积/肌电图检查;尿道压力分布/压力/肌电图检查等。其他一些较复杂的同步联合检查多增加有同步的排尿时膀胱尿道造影,并通过电视录像、电影摄影记录全部检查结果。

尿流动力学检查技术的出现是泌尿外科的一个重要进展,但是尿流动力学检查本身就在干扰着尿路的正常生理活动,并影响着受检查者的精神和心理,因此检查结果并不一定反映病人的实际情况,故决不能忽视详细的病史、全面的查体和必要的其他检查。

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