外科学总论/休克治疗

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休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因,尽快恢复有效循环量,纠正微循环障碍,增进心脏功能和恢复人体正常代谢。休克状态下病情危急,严重威协病人的生命。医护人员救死扶伤,坚守岗位,分秒必争。抢救中,时间就是生命。平日的养成训练,物资准备,关健时刻可发挥重要的作用。

一、一般措施

休克病人体位一般采取卧位,抬高下肢20~30度或头和胸部抬高20~ 30度,下肢抬高15~20 度的体位,以增加回心血量和减轻呼吸的负担。应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管气管切开。予间断吸氧,增加动脉血氧含量,减轻组织缺氧。要立即控制活动性大出血。保持病人安静,通常不用镇剂。必须避免过多搬动,以免加重休克,甚至造成死亡。注意保暖,但不加温,以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。

二、补充血容量

补充血容量,及时恢复血流灌注,是抗休克 的基本措施。及时补充血容量,时间较短的休克,特别是低血容量休克,均可较快地纠正,不需再用其他药物。故必须迅速建立1-2条大口径的静脉输液通道,快速输入平衡盐溶液,并同时采血配血。根据受伤情况和休克程度初步估计血容量丢失多少,必要时10~30分钟内输入500~2000毫升。如果检查病人红细胞压积在30%以上,则可继续输给上述溶液(补充量可达估计失血量的3倍)。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的,应接着输入全血,以改善贫血和组织缺氧,加速组织细胞的灌注。

输血越早,效果越好,休克期后的并发症越少。平衡盐溶液与全血的比例,平时可为2:1或3:1,战时4:1。为了改善微循环和减少全血用量,可输500~1000ml低分子右旋糖(它从肾脏排出后可使尿比重上升)。

应当注意,休克时补充的血量和液量会很大,不仅要补充已丢失的血容量(全血、血浆和水电解质丢失量),还要补充扩大的毛细血管床,超过临床估计的液体损失量很多。休克时间愈长,症状愈严重,需补充血容量的液体也愈多。还必须注意:创伤、战伤休克补液治疗成功的关键在于及时、快速、足量地恢复有效循环血量,提高心房充盈压力,恢复良好的组织灌流,而不要被缺少胶体液所束缚。

病情初步改善后,应根据下列指标监测,调整输液速度、质与量。①尿量40~50ml/h,②脉搏有力<110/min③收缩压>12 kpa ,④脉压差>2.7kpa⑤呼吸均匀20次/ min,paO2>10.66kpa ⑥神志清楚、安静,⑦四肢温暖,末梢循环充盈良好⑧红细胞压积>35%,⑨血浆电解质和酸碱平衡基本正常。

力争在救治4 h内、6~8h内使休克病情好转。对大多数外科休克病人来说,这期间需要进行手术,以消除休克病因。一般认为外科感染休克病人术前准备不宜超过2h。

严重感染性休克病人病情复杂,又常有心肌损害和肾脏损害,过多补液将导致不良后果。因此,为了掌握血容量补充和观察心脏对输液的负荷情况,可监测中心静脉压,作为调节补液量的依据(必要时再测定肺动脉楔入压)。

三、病因治疗

外科病人休克常常需要手术处理原发病变,这同补充血容量 一样重要。如内脏出血的控制,消化道穿孔的修补,坏死肠袢切除和脓液的引流等,在快速补充有效循环量后,应抓紧时机施行手术去除原发病变,才能从根本上控制休克。在紧急止血方面,可先用暂时性止血措施,待休克初步纠正后,再进行根本的止血手术。若暂时性止血措施难以控制出血,应一面补充血容量,一面进行手术止血。

外科感染性休克中,原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理,才能纠正休克和巩固疗效。经过1~2h积极治疗休克未见好转,亦应进行手术处理原发感染灶;并根据感染的种类和性质,和强有力有抗生素在围手术期大剂量静脉滴注

手术时机选择的首选方案。(思考与练习)

A、一边抗休克,一边手术 问:1.空腔脏器伤

B、先抗休克,俟病情稍好转后手术 2.腹部实质性脏器伤

C、先抗休克,择期手术3.开放性气胸

D、先作暂时紧急处理 4.四肢广 泛皮肤撕脱伤

E、还要详查病情 5.颅脑外伤

32 休克诊断 | 麻醉与复苏术 32
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