医学心理学/透析及肾移植病人的心理问题

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肾移植血液透析作为一种成功的治疗手段,挽救了不少肾功能不全病人的垂危的生命。但是,依靠人工器械或人队脏器来维持生命,也给病人带来心理上的问题。

一、透析病人的心理

(一)心理表现

1.矛盾心理健康与疾病的矛盾,生存与死亡的矛盾是透析病人面临的现实。因实不透析对患者来说意味着死亡;有透析机器的支持,就可以象正常人一样地生活。

2.人格解体由于对人工肾的依赖,有的病人觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体;有的病人无意识地认为自己已经机器化,成为人工肾的一部分;或者将机器人格化为自身的一部分。

3.抑郁 是透析病人最常见的心理反应。美国对127个透件治疗中心的3478名病人的三年随访调查表明,有20人(0.63%)自杀;22人主动停止治疗而死,两者相加约1.3%,远大于正常人群中的自杀死亡率(0.01%),还有117名病人因不遵守医嘱,未执行治疗计划而致死,加上这一项,使死亡率上升到4.6%,另外,还有17人自杀未遂,4人死于意外事故,107人曾发生过意外,但未造成严重后果。以上情况说明,人工肾所致抑郁的后果的严重性。Collin等也报道,透析病人的自杀率为年龄、性别相同的非透析人群的5-20倍。心理测验发现,透析病人的抑郁症评分与精神病病人相似。

病人的抑郁是“丧失”的后果。如肾功能丧失、家庭稳定丧失、经济保障及生命安全感受到威胁,表现为自暴自弃、不遵医嘱、不按规定食谱进餐,一旦出现病人拒绝透析,往往就是自杀的先兆,应积极进行抗抑郁治疗。

4.上海中山医院对透析及肾移植前病人的心理表现发现有三种类型:①过高要求;②自命不凡;③猜疑。

(二)心理适应过程

病人对透析的适应过程是逐渐的。Kimpell(1981)将其归为四期:

1.第一期(中毒期)病人处于严重中毒状态。表现为疲劳、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情绪不稳定,这是由于尿毒症的各种代谢紊乱所引起。

2.第二期(蜜月期) 第一次透析后发生,可持续1~3周。在此期间,由于血液尿素氮降低,电解质紊乱的改善而达到生理平衡。精神方面,淡漠减轻,健康感觉增加,有时呈欣快状态。随着病人察觉到这是透析疚并逐渐调整其社会及职业活动时,此期即告终止,在此期间可有暂时焦虑发作。

3.第三期(平衡期)病人对透析的迷恋消失,不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱,常有焦虑、有时抑郁,存在着对机器依赖及对人(医生)依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变,即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒,这是电解质紊乱纠正所致,脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。

4.第四期(适应期) 发生于第3~6月期间。部分病人出现适应,此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。

二、肾移植病人的心理

肾移植病人的不良心理反应率约为1/3,主要是焦虑与抑郁,严重的也可出现自杀。甚至在术后一年,社会心理适应不良者仍可达20%以上,若移植肾的供体是活着的亲属时,不良反应率高,有的报道可达57%;而供体为死者时,不良反应率约31%。这种现象值得进一步研究。

(一)器官移植的心理反应

主要是对植入的心理排斥和心理同化(Kempf,1969)。

1.心理排斥 多见于术后初期,病人对移植器官有“异物”感,从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安;有时排斥心理来源于人际关系矛盾;即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人,在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属,自此病人陷入很深的抑郁,随之肾功能不佳,肾衰竭而死。有的病人对移植肾有压恶感或有自罪感(靠别人的器官生存)。

临床观察表明,心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明,从现代观点来看,可能是通过心理免疫系统来实现的。

2.心理同化 病人喜欢打听供体的情况,甚至在康复后仍想方设法详细了解,并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化,移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年,因车祸两侧肾切除后,移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后,在日常生活中,时时处处以文科女大学生的要求约束自己,变得温文尔雅,彬彬有礼,与移植前判若两人。

(二)心理反应的原因

尾崎(1987)将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类:①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致;②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致;③心理因素包括供体的选择,ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。

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