全膀胱切除术

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全膀胱切除术

全膀胱切除术在男性是将膀胱前列腺精囊一并切除,在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织(包括淋巴结淋巴管);在女性则另外包括阔韧带、子宫子宫颈和部分阴道。  

目录

适应症

1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤,用其他方法不能治疗者。

2.反复发作的多发性乳头状癌

3.膀胱原位癌膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ~Ⅲ级者。

4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。

5.先天性膀胱外翻,经修补手术失败者。

6.复杂的膀胱阴道瘘,反复修补无效者。

7.顽固性间质性膀胱炎。  

术前准备

1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等,明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。

2.检查血尿素氮肌酐静脉肾盂造影等,了解上尿路功能,有无肾积水、结石和肿瘤。

3.如行输尿管乙状结肠吻合术,术前应了解肛门括约肌功能状况,必要时可做钡灌肠检查,除外结肠肿瘤。

4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。

5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱,直至回流液清晰。将导尿管留置。

6.备血1000~1500ml。  

麻醉

连续硬膜外麻醉或全麻。  

手术步骤

1.体位 头低仰卧位,用海绵垫将骶尾部垫高。

2.切口、显露 下腹正中切口,分离膀胱前间隙及膀胱两侧,推开腹膜反折部,显露膀胱前壁直达前列腺。

3.探查腹腔 切开前腹膜,探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移,如肝脏无转移,可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大,应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查,明确有无转移;有转移者,不宜手术。其次,探查膀胱局部病灶,如一小段小肠乙状结肠肠袢与之粘连,不应作为不能切除的依据。

4.切断输尿管 在盆腔边缘切开后腹膜,分离输尿管,将输尿管在盆腔边缘之下4~5cm处切断,远端结扎加缝扎,留待与膀胱一并切除(因输尿管常被肿瘤淋巴浸润,故切除不宜过短)。近端内插入输尿管导管,将尿引流出手术区,减少腹腔污染。早期切断输尿管,可避免膀胱存尿后膨胀,影响操作。

5.分离膀胱 继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离,当腹膜与膀胱壁粘连,疑有局部浸润时,应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜,使粘连部腹膜保留在膀胱壁上,留待一并切除。然后,从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离,分别切断和结扎闭塞的脐动脉输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离,直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺,直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时,注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断,结扎其间的阴茎背深静脉

6.切断尿道 将尿道内导尿管拔出,尿道用长钳钳夹后切断,将近端向上翻起,远端用0号铬制肠线缝扎。

7.局部清除 将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结(髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结)一并取除。检查如有出血,大多来自阴部静脉丛,可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血,于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出,一般出血多能停止,因此不必留置纱布塞条;如仍不止,可留置纱布塞条。

8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术(方法见肠膀胱扩大术)。

9.引流、缝合 在膀胱窝置3~4根香烟引流,切口逐层缝合。  

术中注意事项

1.注意防止直肠的损伤 在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时,可用手指推开直肠,在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤,应即用肠线和丝线间断缝合两层,在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。

2.防止阴部血管丛出血 在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血,应立即用纱布垫压迫出血,然后进行其余手术步骤,待其他手术步骤结束,再逐步取除纱布垫,多已止血。  

术后处理

同输尿管乙状结肠吻合术。

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