代股四头肌手术

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各种原因引起的股四头肌瘫痪,可采用代股四头肌手术以增强股四头肌肌力,并矫正膝关节屈曲畸形

髋与膝关节的活动是有机联合的,在作代股四头肌手术以前,应详细检查下肢各群肌肉的肌力,预测在手术以后各群肌力平衡的情况。例如:臀大肌完全瘫痪,髋关节不能维持稳定时,单纯作代股四头肌手术不能收效;又股四头肌瘫痪的病人,常以腓肠肌的收缩来控制膝关节过伸而保持一定的稳定,如同时有腓肠肌瘫痪,代股四头肌手术后将引起膝的严重过伸畸形。因此,当臀大肌及腓肠肌有瘫痪时,都不宜单独用此手术治疗。同时,如有严重的髋、踝、足的畸形者,应矫正后再施行手术。

通常利用两组肌肉转移来代股四头肌,即二头肌和半腱肌缝匠肌阔筋膜张肌。前者较常采用。  

目录

术前准备

1.如合并有严重的髋、踝、足的畸形,应在术前预先矫正,或在术中同时矫正。股四头肌瘫痪病人多需腓肠肌的收缩来维持膝稳定,长期可引起跟腱短缩和继发性跖屈足畸形,应同时施行跟腱延长术矫正。

2.膝关节轻度的屈曲或其他挛缩畸形,必须在术前先予矫正。  

麻醉

下肢的手术:儿童多采用基础麻醉骶管麻醉,成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉上肢的手术:小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻,成人用臂丛麻醉。如果病人合作,最好采用局麻,既安全,又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况,和调整转移肌腱的松紧程度,以保症手术效果。  

手术步骤

1.体位 平卧位。

2.切口 共需3个切口:

切口1 在股下半部外侧、股二头肌腱的前缘纵切,长6~8cm;

切口2 在股下半部内侧、半腱肌的前缘纵切,长6~8cm;

切口3 在膝正中、髌骨前方纵切,长约3cm。

3.分离及转移股二头肌腱 用四爪钩把切口1拉开,显露股外侧肌深筋膜。切开深筋膜,即显露出股二头肌。分离股二头肌腱,用纱布带穿过提起,在股二头肌腱的后、内侧可见到腓总神经,注意避免损伤。尽量分离股二头肌腱到腓骨小头处,该处可见股二头肌腱呈扇状固定,即用尖刃刀在其止点处切断,但注意勿损伤膝外侧副韧带。向上翻起肌瓣,尽量向上分离股二头肌腹,直至供应股二头肌肌腹血管神经为止,并注意保护,避免损伤。从切口1向切口3作直的皮下隧道,将肌腱由切口1经皮下隧道从切口3拉出。

4.分离及转移半腱肌腱 牵开切口2的切缘,注意勿损伤大隐静脉。切开深筋膜后,即可见到3条肌肉由前向后依次为缝匠肌、股薄股和半腱肌,其中以半腱肌的腱最细最长。向前拉开股薄肌和缝匠肌,分离半腱肌直达其在胫骨粗隆内侧的止点处,用尖刃刀切断,并尽量向上分离半腱肌腹。从切口2向切口3作直的皮下隧道,经此将半腱肌肌腱由切口2从切口3拉出。

5.固定肌腱 工形切开髌骨骨膜,用骨膜剥离器把骨膜向左右剥开,显露髌骨骨质。从上半部髌骨的内侧缘向外侧缘钻孔,制成髌骨骨内隧道,务必注意两孔间的骨椥不能折断。在半腱肌肌腱的断端作缝扎,用引导器将缝线和肌腱由内向外引过隧道,形成一U形腱袢,断端与二头肌腱端作重叠后间断缝合(二者必需拉紧到有一定张力),然后在近侧腱间作间断缝合,并将腱缝于股四头肌的扩张部分,以加强固定图1 ⑾。最后分别缝合诸切口。  

术后处理

术后用前、后石膏托固定膝关节于功能位,抬高下肢。术后2周拆线,3周后拆除石膏,开始功能锻炼。

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