乳头肌断裂

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乳头肌断裂心脏破裂更少见的一种并发症。据北京阜外心血管病医院107例心肌梗死尸检病理报告分析,前侧乳头肌和后内乳头肌断裂各占1例,为1.9%,与文献报道1%左右相符。这主要因为乳头肌的血液供应差,常有慢性缺血或小梗塞灶,存在较多的纤维疤痕,故不易发生完全断裂。多数发生在急性心肌梗死后一周内。

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乳头肌断裂的原因

乳头肌断裂主要累及后内乳头肌,它的发生是前侧乳头肌断裂发生的6至12倍,故后内乳头肌断裂较前侧乳头肌断裂多见,这可能与血液供应差异有关。前侧乳头肌血液通常来自左前降支左心室前支或(和)左回旋支的缘支,有双重的血液供应,同时动脉之间有较多侧支吻合,而后内乳头肌的血液来源,变异较大。血液可来自右冠状动脉后降支或(和)左回旋支,常常是单支血管供应,故左室后内乳头肌较前侧乳头肌易受缺血的影响。后内乳头肌断裂常见于穿壁性急性下壁心肌梗死,而左前侧乳头肌断裂常是急性前侧壁心肌梗死的后果。右心室乳头肌断裂极罕见。乳头肌断裂可以分成完全断裂和部分断裂两种。据文献报道前侧乳头肌断裂均是整个断裂,可能由于前侧乳头肌仍是一块实体,而后内乳头肌断裂大多是部分断裂,可能是因后内乳头肌则是由多个乳头所组成之故。完全断裂则发生急性二尖瓣大量反流,造成严重的急性肺水肿,约1/3的患者立即死亡,半数患者死于24小时内。而部分断裂,可导致严重二尖瓣反流,有存活数天者,伴有明显的心力衰竭

乳头肌断裂的诊断

急性心肌梗死患者,心尖部出现新的收缩期杂音,临床上立即呈现严重急性左心衰竭和/或休克,血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波,而无左向右分流征象,X射线胸片显示严重肺水肿征象,多普勒超声左心室造影可见二尖瓣反流,则可诊断。

乳头肌断裂的鉴别诊断

乳头肌断裂的鉴别诊断:

乳头肌功能不全与乳头肌断裂的鉴别:

1、发生频度 前者常见,后者少见。

2、出现时间 前者常不知不觉发生,在心绞痛或心梗任何时间发生,后者急性心肌梗死后1周内突然发生。

3、收缩期杂音的特点 前者①发生于第一心音之后,杂音常局限于心尖区。②短暂与心肌缺血程度呈正相关。③早搏后可减轻,后者与第一心音同时发生,杂音在心尖区广泛,持续不变,早搏后不变。

4、第一心音,前者70%第一心音响亮,后者柔和。

5、乳头肌受累 前者前后乳头肌受累相仿,后者后内乳头肌受累是前乳头肌的2倍。

6、病程 前者不发生肺水肿,病情稳定,后者突然发生肺水肿,病情急转直下。7、外科手术 前者常不需手术治疗,后者主张手术治疗。

急性心肌梗死患者,心尖部出现新的收缩期杂音,临床上立即呈现严重急性左心衰竭和/或休克,血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波,而无左向右分流征象,X射线胸片显示严重肺水肿征象,多普勒超声左心室造影可见二尖瓣反流,则可诊断。

乳头肌断裂的治疗和预防方法

外科手术治疗是惟一有效的措施,但手术选择时间将随临床症状的严重程度而变化。乳头肌断裂后,立刻出现严重左心衰竭和/或休克,故应立即施行二尖瓣置换术,否则患者难以生存。若延缓手术,严重肺水肿得不到控制,易并发成人呼吸窘迫综合征急性肾功能衰竭等。发病后,首先针对泵衰竭予以药物治疗,快速给予大剂量利尿剂,如呋喃苯胺酸40~80mg,丁尿胺1~2mg静脉推注,以减轻肺充血;正性肌力药物(如多巴胺多巴酚丁胺)维持血压;扩血管药物硝普钠以减低心脏前后负荷;强心剂西地兰(毛花甙丙)增加泵收缩性,单独或联合应用,以稳定或改善病情。在用药同时,给予辅助循环,以降低心脏后负荷,减轻肺瘀血,增加心排血量,增加冠状动脉灌注压,增加心肌的供氧,从而赢得时间施行手术治疗。若患者病情允许,术前争取做心血管造影,为置换瓣膜冠状动脉旁路移植术做准备。外科手术治疗效果是良好的,一年存活约90%。据文献报道,对冠心病二尖瓣反流患者施行二尖瓣置换及冠状动脉旁路移植术,死亡率约14%~55%。手术死亡率直接与术前左心室功能受损的程度,急性心肌梗死的范围,脑、肾、肺等重要脏器的状态有关。

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