临时起搏器

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临时起搏器为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极,起搏器放置在体外,起搏电极放置时间一般不超过4周。

临时起搏器

目录

发展历史

1952 年Paul Zoll 首先在两例心室停搏病人中通过两个电极连接在埋在胸壁皮下的穿刺针用脉冲电流成功地进行了临时心脏起搏,尽管这个技术对病人来说不舒适,而且它在一个病人身上只维持了25分钟,在另一个病人身上也仅仅维持了5天,但这个报告提示了对临床上明显心动过缓的病人提供临时心室率支持的可能性。此后,该技术进一步发展,成功研制了心内膜、经心包、经食道临时起搏。所有的方法均基于一个外部的脉冲通过电极提供心率支持。当许多需要临时起搏的病人情况是短暂的或有一个可纠正的病因,它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人,在撤除临时起搏器前需安装永久性起搏器

临时性起搏的适应症

1、一般治疗性起搏:急性心肌梗塞急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓窦性停搏心源性脑缺氧综合征阿-斯综合征)发作或近乎晕厥者;对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常;反复发作的室性心动过速、室上性心动过速心房颤动心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。

2、诊断及研究性起搏:快速性心房起搏诊断缺血性心脏病;窦房结功能的测定等。

3、预防性或保护性起搏:冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗;快速性心律失常,在应用药物或电复律治疗有顾虑者;心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时;心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞,不完全性三分支阻滞,将要接受全身麻醉及大手术者。

临时心脏起搏器的安置术

临时心脏起搏器的方法有以下几种:经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况,如情况紧急,需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定(或可能变得不稳定),常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法,比如极严重的心动过缓患者在抢救室内,应首选经皮起搏,一旦稳定则改用经静脉起搏。

临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器,即VVI,在体表心电图指引下应用漂浮导管电极,不需X线指导。

=术前准备

1、一般准备:心电图除颤器、急救药品。

2、插管器械:无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。

静脉途径

包括锁骨下静脉,颈内、外静脉,股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位,股静脉位于股动脉内侧,颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路,该入路是进右室最直接的路径,并能稳定固定导线的位置。

穿刺方法

16G或18G穿刺针穿刺静脉,进入静脉后回血通畅,将导引钢丝送入血管腔内,撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管,退出扩张管和导引钢丝后,起搏电极导管经鞘管推送,进入15~20cm或右心房后,气囊充气1.0~1.5ml,电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室

电极导管定位与固定

心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波,记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室,导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。

右心室心尖部起搏,在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS-T波群,心电轴显著左偏(LAD) -30°~-90°,V5—V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏,起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上,心电轴正常或右偏。

右室心尖部是最稳固的部位,通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的,从理论上讲,其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA(0.5v),在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后,应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。

起搏电参数调节

1、起搏频率:起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分,通常取60次/分~80次/分为基本频率。 2、起搏阈值:引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3~5mA,电压3~6V。 3、感知灵敏度:起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV。

并发症

并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%~20%。

(一)导管移位:为临时起搏最常见并发症,一般发生率2%~8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。

(二)心肌穿孔:由于导管质地较硬,若病人心脏大,心肌薄,置入过程中可能导致右室游离壁穿孔,该并发症的发生率相对较低,大约为0.1%。心肌穿孔的发生与静脉入路无关,而与导线插入技术相关的并发症。

(三)导管断裂:因导管质地硬,柔韧性差,反复使用,如放置时间长和体位活动,可能发生导管不完全性断裂。

(四)膈肌刺激:因导管电极插入位置过深,电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆(打嗝),可将导管退出少许,症状消失即可。

(五)心律失常:心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律,应静注利多卡因抗心律失常药物预防治疗。

(六)穿刺并发症:此类并发症直接与术者的经验有关。常见于:动脉撕裂皮下血肿气胸血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高(1%~5%)。而选择颈内静脉入路,气胸的发生率为1%,误穿刺动脉略为常见一些,约3%。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓(25%~35%)及感染(5%~10%)。

(七)感染:穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长,可引起局部或全身感染。一般程度轻,应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周。

参看

参考文献

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