中国医学通史/清代前中期医学典籍的整理研究

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中国医学通史

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清代康熙以来,医家尊祟经典成为学风,呼应而起的经典医书注家,盛极一时。他们做了大量考证与注释工作,在古典医籍的整理研究方面产生了很大影响。

一、《内经

(一)张志聪素问集注》和《灵枢集注

清初著名医家张志聪主持编著的《皇帝内经素问集注》和《黄帝内经灵枢集注》,是一种影响颇大的《内经》全注本。

张氏集注本的注释水平较高。例如对《阴阳别论》中“二阴二阳发病,善张,心满善气”一句之“心满善气”的解释,王冰理解为“气蓄于上,故心满,下虚上盛,故气泄出”。其他对《内经》很有研究的医家吴昆马莳张介宾等均未对此作出解释,张志聪则对王注提出异议,认为“善气者,太息也。心系急,则气道约,故太息以伸出之”。其解说明确指出“善气”是善太息,这种心中满闷而善太息的解释,符合实际,较为贴切。

张志聪《内经》全注本屡出新见,其观点在近世产生了较为广泛的影响,对中医理论研究有着较大贡献。

(二)各具特色的分类研究

1、择分《内经》为九类;汪昂薛雪汪昂所著《素问灵枢类纂约注》(1689)3卷,选录《素问》、《灵枢》中除针灸以外的主要内容,分为藏象经络病机、脉要、诊候、运气、审治、生死和杂论9篇,兼采历代注家之长进行注释。注文简明扼要,较为浅显易懂,为后世学医者所喜读。薛雪所著《医经原旨》(1754)6卷,分为摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病9类,计14篇。注文简要,主要参酌张介宾《类经》中的注释,揉和各家学说重予撰注而成。

2、分类最简的《医经读》:沈又彭所著《医经读》1卷,挑选若干条文,分别归纳于平、病、诊、治4类之中,可算类分最为简要者。平,为脏腑的正常生理。病,包括病机、疾病。诊即诊法,治即治则。故该书分类虽简,但已概括生理、病理、诊法、治则四大部分内容。所选条文较为精当,起到了删繁就简由博返约的作用,是一本适用于初读《内经》者阅习的书籍。

3、探索篇序原貌的黄元御:清代名医黄元御,以《素问》、《灵枢》代远年湮,文次伪乱,倡错简之论。他以自己的研究心得,著成《素问悬解》和《灵枢悬解》二书,《素问悬解》(1756)13卷,以通行本《素问》81篇的主要内容分为养生、脏象、脉法、经络、孔穴、病论、治论、刺法雷公问、运气10类,重予编次。《灵抠悬解》(1756)9卷,根据通行本《灵枢》81篇的主要内容,按刺法、经络、营卫、神气、脉象、外候、病论、贼邪、疾病9类的次序重予编次。二书可称《内经》研究中独辟蹊径之作。

二、《难经

此期对《难经》的研究,方式大抵是将《内经》《难经》有关内容相互对照,并以《内经》理论阐述《难经》义理与渊源。

清初莫所《难经直解》(1669)2卷,为《莫氏锦囊十二冲》之一种。莫氏注释《难经》以滑寿难经本义》的理论为主,参考其余注家学说,并结合个人见解予以发挥,具有一定参考价值。徐大椿所著《难经经释》(1727)2卷,以《内经》理论为本,阐发《难经》义理及其学术渊源,其中述源析变、考订辨论、诠释发挥,颇具参考价值。黄元御所著《难经悬解》(1756)2卷,主要结合个人学识及阅读《难经》心得,对81难予以逐段注解,注文多较简要。

日本学者丹波元胤亦于19世纪初叶撰有《难经疏证》2卷,该书首列其父丹波元简《难经解题》1篇,元胤征引各家学说结合个人见解补其剩义。

三、《伤寒论》与《金匮要略

(一)《伤寒论》的研究

清代,由于医学理论的发展及训诂学的盛行,《伤寒论》的研究在深度与广度上都较前代有了新的发展。仅清代前、中期流传至今的《伤寒论》研究著作在百种以上。

首先是明代已显端倪的学术之争,到了清代则更为明朗。主张错简重订或主张维护旧有编次的不同医家,观点都比较强烈,均竭力宣称自己最能反映张仲景的原意。清代主张错简重订的代表医家是喻昌,其《尚论篇》影响之大超过了明代方有执的《伤寒论条辨》。在他之后,持这一观点的医家大致可分为两部分。一派医家推崇方、喻提出的编次,著书立说也基本在此二家的基础上进行。若周扬俊张璐吴仪洛程应旄、沈明宗、陈知等等。另一派医家则认为即便是方、喻二家也未能尽复仲景原貌,因而他们的重订工作往往另辟蹊径而不循方喻。如黄元御撰《伤寒悬解》,钱潢撰《伤寒溯源集》,主张维护旧有编次的医家有钱塘二张即张志聪、张锡驹,以及陈修园等人。这种学术之争并非没有意义,许多医家为了使自己的观点更有说明力,往往博览群书,寻流溯源,深思熟虑,力求得出精辟的分析,独到的见解。因此其中不乏具有影响的佳作。

此期流传入境的外国学者的《伤寒论》研究著作恐怕可谓《伤寒论》研究中的一条不可忽略的支流。至今仍可见到的日本学者的著作不下四十种,以诠释或集注的形式为多。如丹波元简《伤寒论辑义》丹波元坚《伤寒论述义》,山田正珍《伤寒论集正》等等,这反映了《伤寒论》在日本的流传,以及日本医生对《伤寒论》的推祟、理解和应用。

1、主张错简重订的医家

(1)喻昌与三纲鼎立说:喻昌研究《伤寒论》尊张仲景为至高,对自王叔和以降历代注家多有非议。而独对明代方有执一人颇赞赏,以为对方有执《伤寒论条辨》“削去叔和《序例》,大得尊经之旨”,尤其认为方氏卓识超越前人。

因此喻昌对伤寒六经病脉证治的编次发挥追从方有执的观点,主张振举大纲,分隶治法,倡三纲鼎立之说。他认为太阳主表有营卫之不同,病邪风寒之差异,风则伤卫,寒则伤营,风寒兼感,则营卫两伤,仲景立桂枝汤治风伤卫,麻黄汤治寒伤营,大青龙汤治风寒两伤营卫,三法分治三证,鼎足三纲,成为《伤寒论》研究中一种颇具影响的学说。

总之,喻昌研究《伤寒论》用心良苦,致力深厚,其重编仲景条文,几乎于每一条文之前先以简明短语点出大意,之后又结合本人体会进行发挥,反映出较高的学术水平。

(2)方喻影响下诸家:张璐自言研究《伤寒论》历三十年,曾为诸家多歧而苦恼,迨见到方喻著作方豁然开朗。总结心得,撰成《伤寒缵论》与《伤寒诸沦》。将《伤寒论》条文重新编排,首详六经证治,后列他病。篇且分法基本同于《尚论篇》,原文后注释也是主要依据方喻之说。但他对喻昌伤寒温热不分,持有异议。他不仅将原文中言明温者指为温病,并将黄芩汤白虎汤白虎加人参汤等等诸条均归入温热病范畴。

周扬俊也是方喻学说的追随者,认为历代注家唯此二人得仲景精旨。因此周扬俊研究《伤寒论》均采用方喻二家,遇注释不完善处,又自潜心体会,以期另有所得而补其不足。故其著作名《伤寒论三注》。清中叶之后,以此立说者并不止周氏一家,如黄元御、包诚、陈修园等人。即使至今,也仍有人循此思路研究《伤寒论》。

(3)黄元御的错简重订说:黄元御治古医经,无不以错简为说,他不象其他主张错简重订的后续医家那样推祟方喻二人,他认为“四圣”之后,唯孙思邈不失古圣之意。他重订《伤寒论》条文,不遵风寒营卫或三纲鼎立之说,而是自成体系。首先他提出寒温异气。认为“冬伤于寒”并非指冬日感冒寒邪藏而未发,而是指冬寒之日未知调养,伤精蕴热,至春夏温热之气引发内热而发,故表里皆热,五脏六俯皆受病。其二他提出伤寒六经非皆经病。他认为唯太阳有经证,而他经均无纯悴之经证。阳明全言腑病,即使有经病也是腑病连经。三阴经皆言脏病,即使有经病,也是脏病连经。少阳一经居半表变里,言半脏半腑,少阳之经病乃脏病腑病连经。故经病总统于太阳一经,腑病脏病则各经分治。

2、主张维护原有编次的医家

(1)钱塘“二张”:指张志聪与张锡驹二人。此二人同乡又同出一师(张逆辰),学术观点亦颇有相同之处,治伤寒学,均主张维护原有编次。

张志聪的著作为《伤寒论集注》。稿未成而病逝,由门人高世于1683年补订成书,共6卷。他认为:“仲祖《伤寒论》其中条绪井井,原系本文,非叔和所能编次。”仅有“伤寒例”为叔和所增,删除之。其余根据先证后脉的原则进行调整,虽然将“平脉”、“辨脉”及“痉湿”移至六经篇后,六经脉证条文,悉以原书次序进行汇节分章,将398条分作100章,认为这样便使此经编次条理通贯,毫无漏隙,故亦无错简。此较张遂辰维护旧编次之论据大为有力。

张氏对风寒伤营卫之说颇不以为然,他认为“并非风必伤卫,寒必伤营。

张氏主张以运气学说理解《伤寒论》,他甚至认为此乃张仲景立论之本。他以六经气化为病解释伤寒病,认为纪日与传经是两回事,前者指经气而言,后者指病气而言,经气日传一经,病气则一传便止。传于某经,则见某经之病,不复再传别经。如停留阳明,则见白虎汤及承气汤证,不复再传少阳。

张锡驹著有《伤寒直解》(1712)6卷,书中完全同意张志聪以上主张,甚至除先脉后证外,六经证治的章节安排亦取诸张志聪。其比较突出的观点是强调《伤寒论》为治百病的全书,并非仅仅为伤寒而设。因此他提出能治伤寒即能治杂证。事实上这个观点成立与否关系到经方医家的社会地位,所以常是他们比较强调的内容。

(2)陈念祖:陈念祖平生尊经祟古,其著《伤寒论浅注》(1803)6卷,竭力维护旧论。他认为“叔和生于晋代,与仲景相去未远,何至原书无存耶?”而且叔和编次的《伤寒论》自“辨太阳病脉证篇”至“劳复”止十篇,章节起止照应,如神龙出没,首尾相应,鳞甲森然。因此他断定此皆仲景原文,叔和绝无意变乱。相反,如果割章分句,挪前换后,重成一篇畅达文字,则虽仍是仲景句子,却非仲景文章。因而陈氏在《伤寒论浅注》中未有增减一字,移换一节。但是他认为除以上十篇之外其余几篇,皆叔和欲补其详而加入。为了维护《伤寒论》的纯洁,陈氏将之删削不录,形成所谓十篇《伤寒论》洁本,并由此流行。

3、从方剂入手研究《伤寒论》的医家

清代有一些医家的研究以探索张仲景辨证制方之所以然为线索,强调见什么证,用什么方。代表者有柯琴与徐大椿。二家间的不同在于是否分经立论,此外,徐彬《伤寒一百发明》也具有一定的影响。

(1)柯琴:柯琴的著作《伤寒来苏集》(1669)8卷,包括《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》三种,影响最大的是《伤寒论注》。柯氏认为张仲景原书本平易,只是历代注家画蛇添足,使其反而被混淆。因而柯氏治伤寒学,很少步前代注家之后尘。而根据张仲景原文中所有的桂枝证、柴胡证的提法,从方剂入手,将原文以方证归类重新编排。他以六经为总纲,以证候为依据,因方类证,方随经出。开篇先立总纲一篇,概述伤寒脉证,每经又各立总纲一篇,分述各经脉证大略,这样既提出纲领,又使原书中有论无方的条文有所归属。此后每证立为一篇,以方名证。如太阳病中收集了桂枝汤证、麻黄汤证等十一类证,其中桂枝汤证汇集了桂枝汤脉证、兼证汤方、服法、方禁、坏病、疑似症以及其加减变化凡十九方。他经他方均类此条例。条文既出,注解附后。

(2)徐大椿:徐大椿虽为一代儒医,但他对《伤寒论》原有的编次问题并不十分看重。其著有《伤寒约编》(1759)6卷,《伤寒论类方增注》(1764)1卷。其中前书更具学术代表性,他认为《伤寒论》并不是仲景依经立方之书,而是救误之书,本无一定次序。他指出病本变迁不定,而方之治病有定,如解肌发汗、攻邪散痞,逐水驱寒,温中除热等等,皆各有主方。起加减变化则各有法度,不可有分的错误。于是,在他的《伤寒类方》中,不言从何经来,往何经去,而是着眼于仲景的处方用药,类方不类经。

他将《伤寒论》中一百一十三方分成桂枝汤证、麻黄汤证等十二类,均以主方命名。每类先列主方及其方证,然后依次排列加减类方。最后方列“六经脉证,一篇,说明六经主证主脉及别证变证。目的在有助于理解方证分类及用药加减异同的道理,有利于正确使用《伤寒论》方。全篇文字不多,语言简洁,条理分明,方证全面,即使作为一种学习《伤寒论》的工具书也很有价值。

4、从治法入手研究《伤寒论》的医家

此派医家强调探索张仲景治病立法的依据。代表医家有尤在泾与钱潢。事实上,二人对法的定义理解不同,研究的角度也颇有差异。

(1)尤怡:尤怡治伤寒学,立足于彰明仲景辨证思想,在其《伤寒贯珠集》(1810)中,一方面从治法入手研究证候分析标准,一方面仍以六经为大纲。在三阳病三阴病的治法研究中,尤氏使用的是不同的分类标准。

他将三阳病治法分为七大类,每类均不以具体的治法命名,而是一种比较抽象的法则。如太阳病治法共分类。素体虚弱,或脏腑阴阳偏胜,或原有宿疾者,同为伤寒之证,必须将麻桂汤化裁使用,此为权变法。为汗之不当而有斡旋法;为误治生变而有救逆法等等。

三阴病治法大致分为汗、下、温、清四类,以具体治法命名。其中太阴病治法因脏病、经病、经脏俱病,分为温里发汗及先里后表。少阴病治法因寒热虚实见证不清、下、温及生死法四种。厥阴病治法则根据厥热之进退分温、清二法。

(2)钱潢:钱潢对《伤寒论》的研究,重点也在于张仲景辨证施治的方法。但他对法的理解不同于尤怡,他认为《伤寒论》六经证治无一字一句非法。因而他对治法的分类非常细腻。在他的重编张仲景《伤寒论证治发明溯源集》(1707)10卷中,他以六经证候为依据,阐发仲景立法制方的不同意义,他对伤寒治法的分类确切地说是以证命名的。

5、从六经入手研究《伤寒论》的医家

从六经入手研究《伤寒论》的著述有陈修园《伤寒医诀串解》,舒诏伤寒六经定法》,沈尧封《伤寒论读》等等,其中陈修园是影响最大的,他作为强硬的尊经派,曾力主维护《伤寒论》原有编次。同时,他又是一位注重实践的临床医生,有着丰富的临证经验,因而他也主张使伤寒理论切于实用。

(二)《金匮要略》的研究

古代医学界对《金匮要略》的研究并非与《伤寒论》研究并驾齐驱,开始较晚,著作也远不及后者为多。这可能与《金匮要略》发现得晚有关。虽说明代已有《金匮要略》研究著作出现,如赵以德金匮方论衍义》,但更多的是清代的作品,如徐彬《金匮要略论注》(1671),程林金匮要略直解》(1671),周扬俊《金匮玉函经二注》(1687),魏荔彤金匮要略方论本义》(1721),陈修园《金匮要略浅注》(1803)等等,但最有特色的是尤怡的《金匮要略心典》与黄元御的《金匮悬解》。

1、尤怡的《金匮要略心典》

尤怡的《金匮要略心典》(1729)可谓是流传最广,影响最大的一部《金匮要略》研究著作。书中尤氏根据原书编次,逐条或数条一节进行注释。依其自序所言,他的注释遵循三条原则。其一,力求辞义精确符合原意,即所谓当于古人之心。其言未必尽称“灵素”,而是以本人体会为主,直入其义,有时确有画龙点睛之妙。其二是“传写之误者则拟正之。”其三,“其或后人续入者,则删汰之”如“杂疗”以后三篇,《金匮要略心典》中未以收入。尤氏又参考历代方书,参以个人心得经验,撰著有《金匮家》(1768)8卷,论述内科杂病证治。以为《金匮要略心典》的补充,羽冀《金匮》。

2、黄元御的《金匮悬解》

黄元御在撰成《伤寒悬解》之后,立即转入《金匮悬解》的编著工作(1754年成书),因此二书的思路非常相似。他将《金匮要略》的篇目、条文也重新进行调整编排,并进行一些删减,如删去“杂疗方第二十三”等三篇。他认为《金匮要略》治内伤杂病,以扶助阳气、运化气血、温熙脏腑功能为大旨。但又兼采后世滋阴之说,推阐“阳自阴开,阴由阳降”之理,言之颇见透彻。书中逐篇诠译原文,并详述四诊九候之法。在他的《金匮悬解》中,将《金匮要略》条文分成外感、内伤、外科、妇人四大部分,各部分又按原类病法分类,每类各为一卷,卷前加以短论对该卷内容进行提纲挈领的阐述。

陈念祖《金匮要略浅注》(1803)10卷,在体例和编写特点上亦略同其所著之《伤寒论浅注》。书中删去最后三篇外,并在第22篇妇人杂疗脉症中增补了阴挺论等内容,陈氏选辑前人有关《金匮要略》的部分注文。参以个人见解加以阐发,以探求《金匮》要旨,由于注文简要,明白易晓,适于初习者使用。故流传较广。

日本国学者丹波元简、丹波元坚父子也各有研究《金匮》的专著。元简著《金匮玉函要略辑义》(1806)6卷,采辑徐彬、程林、沈明宗、魏荔彤及《医宗金鉴.订正金匮要略注》等家注本,结合己见逐条阐析仲景原文,考订较为精详。方解部分除选注诠择外,又参考古今方书增补了一些效方。元坚著《金匮要略述义》(1842)3卷,选录《金匮》原文以段落分注,除发挥个人所得外,又补充了赵以德、周扬俊、朱光被等诸家学说。这对其父元简之《金匮玉函要略辑义)一书,在采辑各家学说和阐述仲景精义方面均是很好的补充。

32 温病学说的发展和预防保健 | 清代前中期基础医学理论的进步 32
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