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针刺的得气与补泻

毫针由于针体细小,对机体的损伤轻微,故在临床上应用最广,其操作方法也最为细致。古代九针即以毫针为主体。《灵枢.九针十二原》:“欲以微针通其经脉,调其血气,营其逆顺出入之会。”《标幽赋》:“观夫九针之法,毫针最微。七星上应,众穴主持。”亦即此意。毫针为各种针具的代表,其应用特别注重得气和补泻法。分述如下:

得气和候气

《灵枢.九针十二原》指出:“刺之要,气至而有效”,说明针刺的得气,是取得疗效的关键。

得气的快慢还与体质、气候等有一定的关系。凡患者体质较强,在气候温暖的情况下,针刺容易得气;相反,如患者体质较弱,在气候寒冷的情况下,针刺就不容易得气。

同是一种得气,《内经》中提出还得分辨是邪气还是正气。如《灵枢.终始》中指出:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。”一般说来,正常的得气感应是满实而不紧涩,就是在转针和提插的过程中,仅觉指下有一种学生的感觉,而没有涩滞或行针困难的现象。如果得气以后,发觉指下紧涩,行针困难,则是邪气盛实的征象;或是转针太紧,单方向捻旋幅度太大,肌肉纤维缠住针身的缘故。

临床上如遇到针刺入后而有不得气的情况,就需要采取一定的措施来促使得气,称之为“候气”与“催气”。候气与催气的意义是不同的,前者可根据补泻法的要求来候气。后者是在针后经气久而未至,或虽至而未能充盛的情况下,采用积极手法来催动经气,以达到气至病所的目的。

针刺补泻法

“补虚泻实”是针灸治疗的总则。《灵枢.九针十二原》说:“虚实之要,九针最妙。补泻之时以针为之。”如何区分补泻法?补法在于顺其气,或将气向内推送,使正气有所补益;泻法则是逆其气,折其病势,将气向外引伸,使邪气有所散逸。补泻手法贯串于从进针出针得整个针刺过程中,其效应还受到病人体质和功能状态得影响。所以,补泻手法得应用,必须根据临床实际情况来掌握,不能千篇一律地生搬硬套。《内经》所论补泻原则及其方法为后世针灸家所遵循,现结合后人得应用分述如下:

迎随补泻:迎随意指逆顺,这是补泻法的总则,又可概称各种补泻法为迎随。《灵枢.九针十二原》指出:“逆(迎)而夺之,恶得无虚?追(随)而济之,恶得无实?迎之随之,以意和之,针道毕矣。”《灵枢.终始》也说:“泻者迎之,补者随之,知迎知随,气可令和。”这是说,泻实要用逆其经气的方法,补虚要用顺其经气的方法。这样,应用补泻法必须审察经气的盛衰和顺逆。

难经.七十二难》说:“所谓迎随者,知荣卫之流行,经脉之往来,随其逆顺而取之,故曰迎随。”营卫气血得流行活动有浅有深,有盛有衰,经脉得走向则有顺有逆。这样按照各经气血得浅深部位、盛衰时间、顺逆走向而分别补泻方法得都属于迎随。《流注指微赋》说:“迎随逆顺,须晓气血而升沉。”升沉即包括气血盛衰和浅深。由此可知,迎随可概括各种补泻法。

《难经.七十九难》又说:“迎而夺之者,泻其子也。随而济之者,补其母也。”据此,子母补泻也可作“子母迎随”(见《针灸问对》)。

何若愚《流注指微赋论》中还可《河图》生成数为依据,补法用生数(针刺1~5)分,泻法用成数(刺6~10分)。提出所谓“补生泻成,不过一寸”的深浅迎随补泻法。何氏又提到“转针迎随”:男子左转为泻,右转为补;女子右转为泻,左转为补。

针灸大成.三衢杨氏补泻》载:“得气以针头逆其经络之所来,动而伸之,即是迎;以针头顺其经脉之所在,推而内之,即是随。”这是以针刺得气后,针头逆经行提法称“迎”针头顺经行按法称“随”,近人所说的迎随补泻多指此而言。

在针灸歌赋中,还有把提插补泻呼吸出纳均称为迎随。由此可知,“迎随”一名适用于各种补泻法。针向顺逆的迎随补泻只是其中之一。

徐疾补泻:徐,就是慢的意思,疾,就是快的意思。《灵枢.九针十二原》说:“徐而疾则实疾而徐则虚。”《小针解》解释为:“徐而疾则实者,言徐内而疾出也;疾而徐则虚者,言疾内而徐出也。”这种方法是以进针、出针过程的快慢来区分补泻。操作时,使用补法先在浅部候气,得气后,将针缓慢地向内推入到一定深度,退针时疾速提至皮下。此种徐进疾退手法,意思是引导阳气由浅入深,由表及里,故是补法;在用泻法时,进针要快,一次就进到应刺的深度候气,待气至后,引气往外,出针时要慢慢地分层而退,主要是使邪气随针引伸由深出浅,由里达表,所以能起泻的作用。

关于徐疾法,《灵枢》和《素问》有不同的记载。《针灸大成.三衢杨氏补泻》解释说:“疾徐二字,一作缓急之义,一解作久速之义。”缓急就是快慢,这一解释即上文所说的以进出针过程的快慢区分补泻;久速是指留针时间的长短。《素问.针解篇》说:“徐而疾则实者,徐出针而疾按之;疾而徐则虚者,疾出针而徐按之。”这里将徐疾解释作出针时间的长短。徐出针,意指慢出针,即留针时间较长;疾出针,意指快出针,即留针时间较短,此外再结合按闭穴的快慢来区分补泻。

提插补泻法:提插二字,《内经》中没有直接提出,但在《灵枢.官能》:“泻必用员,……伸而迎之;补必用方,……微旋而徐推之。”中所说的“伸”就是提的意思;“推”就是插的意思。《难经.七十八难》有进一步的阐述:“得气,因推而内之,是谓补;动而伸之,是谓泻。”明代李櫩《医学入门》中明确指出:“凡提插,急提慢插按如冰冷,泻也;慢提紧按火烧身,补也。”临床操作,在得气基础上将针反复重插轻提为补;相反,反复重提轻插为泻。即补法以向内按纳为主,泻法以向外提引为主。提插法结合浅深分层以及徐疾等法可综合成多种复式补泻手法,治疗一些顽固疼痛、麻痹瘫痪等症。

捻转补泻法:以针的捻转方法的不同来区分补法和泻法。在《内经》中记载较为简单。《灵枢.官能》中:泻法用“切而转之”,补法用“微旋而徐推之”。《素问.八正神明论》只讲到候呼吸而转针,没有说区分左转和右转。《标幽赋》说:“迎夺右而泻凉,随济左而补暖。”这时已将捻转区分左右。左转是指捻转针时大指向前、食指向后转,为补;右转是指捻针时食指向前、大指向后转,为泻。这种分法在元明时期的针法中应用很广。但在进出针和催气时的捻转则可不分左右。捻转以平面转动为主,又可结合提插作上下旋转。如大指向前结合下按,大指向后结合上提等。左右捻转和上下提插一样,都是相对的反复动作。以大指和食指末节的指腹部来回转针,有进有退,只是从用力轻重和速度快慢来区分以“左”为主还是以“右”为主,而不是指单方向的边续捻转。

呼吸补泻:是在用针刺手法时配合病人的呼吸。《素问.离合真邪论》说:“吸则内针,无令气忤;静以久留,无令邪布;吸则转针,以得气为故;候呼引针,呼尽乃去,大气皆出,故命曰泻。”“呼尽内针,静以久留,以气至为故,……候吸引针,气不得出,各在其处,推阖其门,令神气存,大气留止,故命曰补。”这是当病人吸气时进针、转针,呼气时退针,为泻法;相反,当呼气时进针、转针,吸气时退针,为补法。针刺全过程还与留针和出针时开阖等方法相结合。元、明针灸家则以呼吸配合提插和左右转针。如左转配合呼气,右转配合吸气等。呼吸用于配合补泻之外,又用于配合候气和催气。如缓慢而深沉的腹式呼吸,有助于针感传导。在进针、出针时配合呼吸,还可减轻针刺的痛感。

开阖补泻:《灵枢.官能》说:“泻必……摇大其孔,气出乃疾;补必……气下而疾出之,推其皮,盖其外门,真气乃存。”《灵枢.终始》:“一方实,深取之,稀按其,以极出其邪气;一方虚,浅刺之,以养其脉,疾按其痏,无使邪气得入。”《素问.刺志论》:“入实者,左手开针空也;入虚者,左手闭针空也。”这些都是说在出针后速按针孔为补;出针时摇大针孔,不加按压为泻。至于《素问.针解篇》所提的“补泻之时者,与气开阖相合也。”则是指营卫气血留注的盛衰而言,张介宾注:“气至应时谓之开,已过未至谓之阖。补泻之时者,凡诸经脉气昼夜周行五十度,各又所至之时,故《卫气行》篇曰:谨候其气之所在而刺之,是谓逢时。此所谓补泻之时也。又若针下气来谓之开,可以迎而泻之;针下气去谓之阖,可以随而补之,此皆针与气开阖相合之义。”后世发展为子午留注针法中的“纳支法”。

导气法《内经》于补泻之外,又有导气法的论述。《灵枢.五乱》说:“徐入徐出,谓之导气。”这种手法是在得气的基础上将针缓缓地下按,缓缓地上提,目的是引导其气,适用于气机逆乱之证,故说:“是非有余不足也,乱气之相逆也。”意指不论虚证实证均可用。如虚证能导引其正气,实证能外泄其邪气。《灵枢.邪客》:“辅针导气,邪得淫,真气得居。”说明应用导气法可使病邪不致深入,正气得以恢复正常。近人所称的“平补平泻法”与此法类似。

32 《官针》篇论刺法
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