距骨骨折脱位

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全身诸骨骼距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼,仅有滑膜关节囊韧带相连,因此血供较差,不愈合及无菌坏死者多见。此种损伤的发生率在足部骨折中约占1%左右,虽十分少见,但所引起的问题较多,属临床上为大家所重视的难题之一。

距骨分为头部颈部及体部;头部与舟骨构成距舟关节,后方为较窄的距骨颈;距骨体位于后方,不仅体积最大,上方以滑车状与胫骨下端构成踝关节,此处为力量传导最为集中的部位,易引起损伤。 距骨表面有60%左右部位为软骨面所覆盖,上关节面边缘部分亦有软骨延续,距骨可在“榫眼”内向前后滑动的同时,亦可向左右倾斜及旋转活动。距骨体的后方有一突起的后结节,如在发育中未与体部融合时,则形成游离的三角形骨块,周边部光滑,常可见于X线平片上,易与撕脱骨折相混淆。距骨无肌肉附着,但与关节囊及滑膜相连,并有血管伴随进入,如在外伤时发生撕裂,则易因血供中断而引起缺血性坏死

目录

距骨骨折脱位的病因

(一)发病原因

常为压缩挤压暴力所致。

(二)发病机制

大多系高处坠下时的压缩、或挤压暴力所致;尤以足背伸时更易引起。此时以距骨颈骨折为多发,次为距骨体骨折。足处于中间位时,多导致距骨体骨折,而足跖曲时则距骨后突骨折多见。类同的暴力尚可引起距骨的脱位

距骨骨折脱位的症状

踝部肿胀、剧烈疼痛、触疼明显,主动的关节活动消失,下肢负重障碍

距骨骨折一般分为以下5型:

1.距骨头骨折:多呈粉碎状,较少见(图1)。

2.距骨颈骨折:较多发,视骨折情况不同又可分为(图2)。

(1)单纯距骨颈骨折,不伴有脱位征者。

(2)伴距骨体后脱位的距骨颈骨折,此型较复杂,后期问题亦多。

3.距骨体骨折:亦可分为3型(图3):

(1)无移位的距骨体骨折。

(2)有移位的距骨体骨折。

(3)粉碎性距骨体骨折。

4.距骨后突骨折:易与三角骨块相混淆(图4)。

5.距骨软骨骨折:多为较轻的暴力所致,尤为扭曲情况下受到撞击暴力时易发生。

一般多无困难,可依据患者的外伤史、临床症状X线平片(正位、侧位及斜位)加以确诊。其主要临床症状表现为踝关节的肿胀、疼痛及活动受限,压痛点局限于踝关节下方,且与骨折分型的部位与骨折线的走行相一致。除距骨后突骨折者外,下肢负重功能多有障碍。

距骨骨折脱位的诊断

距骨骨折脱位的检查化验

X线检查、正位、侧位及斜位片能够确诊。

距骨骨折脱位的并发症

1.距骨缺血性坏死 由于距骨的血供特点,此种并发症较为多见,尤以距骨全脱位者发生率更高,应重视。

(1)早期:以非手术疗法为主,可采取避免负重,局部制动及活血药物治疗,必要时亦可采取距骨钻孔术以求导入血供。

(2)后期:需将坏死骨部分或全部切除,而后植入人工距骨,或行Blair手术,或胫跟融合术。

2.创伤性关节炎 亦较为常见,尤以复位不佳者。亦可继发于距骨

缺血性坏死之后。

(1)早期:减少或不负重,踝关节可使用锌氧膏或护踝制动。

(2)后期:多需关节融合术,酌情施以跟距关节三关节或四关节融合术;后者尽可能少用,或作为最后一次的手术选择。

3.距骨假关节形成 多见于距骨体骨折,此时如胫距关节正常或近于正常,可行跟距关节或三关节融合术。如胫距关节有咬合变异或伴有损伤性关节炎时,则需行四关节融合术。

距骨骨折脱位的预防和治疗方法

(一)治疗

应根据骨折的类型及具体情况不同,酌情采取相应的治疗措施。

1.无移位的骨折 一般选用小腿石膏功能位固定6~10周。于固定期间,如局部肿胀消退致石膏松动,可更换石膏。

2.可复位的骨折 原则上是在手法复位后以小腿石膏制动,并按以下不同骨折类型处理。

(1)距骨颈骨折:牵引下将足跖屈,并稍许内翻,再向后推进以使骨折复位。但跖屈位不宜超过120°,以小腿石膏固定2~3周,换功能位小腿石膏继续制动6~8周。

(2)伴有距骨体脱位的距骨颈骨折:徒手牵引下(必要时跟骨斯氏钉牵引),使足部仰伸及外翻,以使胫距间隙增宽及松解跟骨载距突距骨之间的交锁,从

而有利于距骨体的还纳。与此同时术者用拇指将距骨向前推移,当感到已还纳原位后,即逐渐将足跖屈,并在此位置上行小腿或大腿石膏(后者用于移位明显者,

膝关节亦维持于微屈位)固定,3~4周后更换功能位石膏,再持续6~8周。

(3)轻度距骨体压缩骨折:持续牵引3~5min,而后以小腿石膏功能位固定之。

3.无法闭合复位的骨折 指手法复位失败及粉碎性骨折等多需开放复位,并酌情行内固定术(图5,6)。其术式分为:

1.单纯开放复位术 对因关节囊等软组织嵌挟所致者,可利用长螺钉、克氏针等予以固定。内固定物尾部应避开关节面,或将其埋于软骨下方。

2.关节融合术 新鲜骨折亦可选用。

手术适应证:凡估计骨折损伤严重、局部已失去血供、易引起距骨、尤其距骨体部无菌坏死者,应考虑及早融合。在临床上常见的类型有:①距骨体粉碎性骨折:此种类型不仅易引起距骨体的缺血性坏死,且更易造成创伤性关节炎,因此可于早期行融合术。②开放性骨折者:如发现周围韧带及关节囊大部或全部撕裂者,提示无菌性坏死几率高,亦应行融合术。③手法复位失败者:多系错位严重的骨折,此时软组织的损伤亦多较严重,易引起距骨的缺血性坏死。

术式选择:目前常用的术式包括:

(1)Blair手术:即将距骨体切除,而后使胫骨下端与残留的距骨颈及前方的骨头部一并融合,并取骨松质(多为髂骨)置于原距骨体处。再用克氏针自足跟部向上插至胫骨内固定。术毕以下肢石膏制动12周左右,俟其骨性融合后开始负重(多在4个月左右)。

(2)胫跟融合术:即将距骨体取出后,使胫骨下端直接插嵌于跟骨上方。此为较古老的手术,由于缩短了肢体的长度及使踝关节完全骨性融合等不愉快的后

果,已不再受人欢迎。

(3)跟距关节融合术:即于早期就将跟骨与骨折的距骨体融合,以便于通过跟骨向距骨增加血供来源而改善距骨的供血状态,从而降低距骨头的无菌性坏死率。适用于复位满意而血供较差的距骨体及距骨颈骨折者。

(二)预后

距骨骨折脱位经治疗愈合后,常会发生无菌性坏死及创伤性关节炎,致使踝关节功能发生不同程度障碍。

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