营养学/维生素A缺乏病的诊断

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维生素A缺乏后,虽然会影响工作能力(如夜盲),发生症状,甚至变盲或死亡。但只要诊断治疗得早,预后还是良好的。所以诊断在预防与治疗维生素A缺乏病中非常重要。

11.3.1 生化诊断

(1)血浆中维生素A含量测定体内维生素A主要储存在肝中,肝内维生素A约占体内总量的90~95%。因此肝是一个储藏、调节,维持血内维生素A达到正常水平的重要器官。若服用大量的维生素A,由于其很快的运入肝中储藏,因此血浆中维生素A含量也不会大量升高。在肝内维生素A储藏量丰富,虽几个月不摄取维生素A,肝脏也能不断地源源输出补充维生素A,使血液中维生素A不致减少。但在长期维生素A缺乏,肝内维生素A含量减少时,血浆内维生素A含量也会减少。根据陈仁惇等对正常成人维生素A需要量的研究说明在其他诊断指标已表明有维生素A缺乏时,血浆中含量在50IU%左右(相当于15μg%)。在营养调查中,若无维生素A缺乏,则血浆中含量为100~120IU%。根据Sauberlich等1973年整理的评价成年人营养状况的数据,认为维生素A醇<10μg%,表明维生素A高度缺乏;10~19μg%表明含量较低;>20μg%,虽然还不足,但不致发生缺乏症状。

(2)维生素A耐量曲线的测定 既然维生素A有95%储藏于肝内,是否有无办法可间接测定肝内维生素A的含量。自从1934年Chesney与Mccord用维生素A的耐量曲线诊断小儿乳糜泻以后,陈仁惇等曾对家兔在维生素A缺乏与恢复的不同时期,作血浆中维生素A耐量曲线与肝中含量相对照的试验。结果证明,维生素A愈缺乏,高峰出现的愈晚,高峰的维生素A水平愈低。缺乏严重时,甚至无高峰出现。补充维生素A以后,则高峰出现较早与较高。在陈仁惇所作正常成年人维生素A需要量研究中,每日补充不同剂量的维生素 A其高峰也随剂量的高低而有不同水平。这些研究说明维生素A耐量曲线确能反映肝内维生素A的储藏情况。

也可用聚集强度进行比较,其公式为:

聚集强度=[耐量曲线中维生素A的最高值-空腹血中维生素A含量]/耐量曲线中最高值的时间

这公式表明耐量曲线中的最高值与最高值出现的时间对维生素A的营养状况有一定的关系。

此外,王喜生等曾应用视黄醇体库反应法(retinol body pool response,RBPR)间接测定维生素A的储藏情况。即先测定空腹血中维生素A含量,然后补充维生素A(剂量远较耐量曲线所用的量为低,仅为正常需要量的两倍,)在3.5小时后,再测定血中含量,用下列公式计算:

RBPR(%)=[补充维生素A后血中含量-补充前含量]/补充后血中含量×100

此百分比随肝内维生素A储藏量的增加而减少。因此服的剂量比做耐量曲线时低好几 倍。因此,不会产生维生素A过量中毒,但仅限于动物实验阶段,未应用于人体。

(3)血浆中胡萝卜素的测定血浆中除含有维生素A生理功能的β-胡萝卜素以外,尚有无生理功能或生理功能不完全的黄色色素。所以,此项测定对维生素A的营养状况没有太大的诊断意义。

11.3.2 生理或功能评价诊断方法

(1)暗适应暗适应是测定在暗淡光线下的视力功能。在维生素A亚临床状态如夜盲发生前或轻度夜盲,则暗适应的功能会降低。经典的暗适应测定方法是用Goldman-Weekers暗适应计,在双眼经强光漂白后,观察不同强度的闪光。闪光的持续时间为1秒,间隔1秒。然后用时间(分)为横坐标,光强度微一微朗伯micromicro lamberts的对数为纵坐标,绘成暗适应曲线如图11-1。

标准暗适应曲线


图11-1 标准暗适应曲线

标准暗适应曲线必须有代表锥状细胞、锥状柱状转换点、柱状细胞与最终能见阈四部分的曲线。此种仪器昂贵,操作复杂,检查一名病人需40分钟左右,所以不适应大规模营养调查与现场使用。但此仪器比较精确,用其它仪器不能测定,因此可用来作为测定暗适应的标准。

由于此仪器国内尚无制造。因此,国内多测定暗适应恢复时间。方法是双目经强光漂白后,于暗中观察极微弱的光源,观察到光源的时间即为暗适应恢复时间。如用Feldman暗适应计。陈学存等根据Pett的方法加以改进,利用距离光源越远,光线越微弱的原理,观察一排7~9个孔的测定光源来测定恢复时间。陈仁惇等再在此基础上改用自动记录装置,在大规模营养调查中也获得良好的效果。

Thorton等利用在强光转变成弱光后,眼底对光的灵敏度由红色转换到蓝色即Purkinjie转换的原理,设计了一种暗适应的快速测定方法。即在双眼经X光读片灯的强光漂白以后,在弱光照明黑色的工作台上挑选混在一起的不同波长的三种圆片。5个白色的、6个蓝色的(λ=475μm)、7个红色的(λ=605μm),用秒表计算拣出时间。所得结果与Goldman的暗适应曲线比较,相关系数为r=0.72,显著相关。王育才等设计制造了YA-2型暗适应计,强光漂白时间自动控制,发现弱光由受检者自动记录时间,在营养调查中使用,效果也较好。

(2)生理盲点的测定文献中有关中心视野检查,生理盲点与维生素A的关系报告极少。郑建中等在维生素A需要量研究中观察到生理盲点是反映维生素A缺乏的一个较灵敏的指标。在维生素A需要量供给不足,血浆中维生素A含量一直在50IU%一组,盲点扩大一倍。每日取2000IU维生素A,盲点虽有缩小,但未至正常。每日取3000IU以上则能恢复正常,且摄取愈多,恢复愈快。生理盲点扩大的一组,若给予大剂量维生素A以后,24小时即缩小至正常范围。因此,生理盲点是判断人体维生素A营养状况的一个较灵敏的指标。同时有几例视力不良者服大量维生素A以后,视力也能恢复正常。

(3)其他当光线照射于视网膜上时,有电位差变化,将这些变化记录于图上,称为视网膜电流图。Dowling与Wold发现当大鼠缺乏维生素A时,视网膜电流的阈值改变而且b波变小。Dhanda用视网膜电流图观察了缺乏维生素A的病人。他们发生的视网膜电流变化要比暗适应的变化为晚。

根据抗美援朝部队5770名夜盲患者的调查报告,曾发现夜盲患者的瞳孔对光反应较正常人迟缓,收缩也不如正常者小。陈仁惇等在家兔造成维生素A缺乏及补充以后,也观察到瞳孔对光反应有类似现象。Reichel等也曾观察到瞳孔在维生素A缺乏的病人,于暗中测量时较大。

综上所述,维生素A缺乏病的诊断是综合性的。即首先采用生理或功能性评价方法,观察其夜视力(即暗适应能力)有无减退或生理盲点有无扩大,这在缺乏中最早发生。其次是进行维生素A耐量曲线,观察其肝中维生素A的储藏情况。待血中维生素A的水平下降,则表明体内储藏已经相当缺乏,至于发生临床症状如眼的毕多氏斑与角膜软化已到缺乏晚期,必须立即进行治疗。

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