舟骨骨折

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舟状骨骨折(fractures of scaphoid)占腕骨骨折的71.2%,多在舟状骨腰部发生,占舟状骨骨折的70%,舟骨结节舟骨近端骨折各占10%~15%。骨折线先自掌、尺侧开始,后达背外侧。多见于年轻人,儿童罕见。舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时,预后不佳。

舟骨大部分为关节软骨覆盖,只有舟骨结节和腰的背外侧部有骨质裸露,滋养血管由此进入骨内并向四周分支供血。舟骨近侧2/3~3/4的血液来自腰部入骨的血管,远侧1/4~1/3则舟骨结节入骨的血管滋养。由腰入骨并向近极逆行供血的血管可因腰部骨折而损伤断裂,导致近侧骨折段发生缺血坏死

目录

舟骨骨折的病因

(一)发病原因

多为间接暴力所致,亦有直接暴力所致,但较少。

(二)发病机制

主要为跌倒时手掌着地、人向前倾、前臂内旋,以致应力直接撞击舟状骨,并受阻于桡骨远端关节面。加之掌侧桡腕韧带压应力,如果造成外力集中在舟状骨处,从而引起骨折。此外,如舟状骨遭受直接暴力撞击,亦可出现骨折,但较少见。

舟骨骨折的症状

舟骨骨折多见于青壮年男性,出现腕部肿胀,特别是腕背桡侧。鼻咽窝变浅,舟骨结节处及鼻咽窝有明显压痛,纵向推压拇指可引起疼痛

根据X线片上所显示骨折线的部位不同,一般分为以下3种类型(图1)。

1.结节部骨折 指骨折线位于手舟骨远端结节处,多有韧带附着,基本上属撕裂性骨折,临床上较为少见。因血供丰富,故愈合较快。

2.腰部骨折 最多见,该处血供较差,越靠近近端越差,愈合时间多在3个月以上,约有1/3病例可形成骨不愈合的后果。

3.近端骨折 该处一旦骨折,血供几乎完全中断,此处为最不易愈合的部位。骨折后的骨不愈合及无菌坏死率高达60%以上(图2)。

上述分类较为简便,亦有人将腰部骨折 再分为远端骨折及中段骨折。

外伤史,局部肿胀、疼痛、鼻咽压痛明显,X线检查可显示骨折,必要时CT检查可两周后再拍X线片。

舟骨骨折的诊断

舟骨骨折的检查化验

疑有骨折者应拍摄正位、侧位、舟骨位、前后和后前斜位X线片,大多数骨折可以显示出来。不完全骨折其骨折线可能显示不清或不显示,容易造成漏诊。对于局部症状明显者,应先按骨折处理,用石膏固定2周后再拍片复查,可能会因骨折处骨质吸收,能显示出骨折线。亦可及早行CT检查。

舟骨骨折的并发症

有多种,如近侧骨折坏死、骨折不愈合、延迟愈合、背向成角畸形愈合创伤腕关节炎等。上述并发症可单独出现也可并存,治疗难度大,遗留症状重,关节功能恢复差。

1.近侧骨折段坏死 发生率30%~40%。多源于近侧1/3骨折,但有时也见于手术之后。X线片可见近侧骨折段密度明显高于远侧骨折段及其他腕骨。如果尚未发生创伤性关节炎,可行切开复位、植骨(或游离骨块移植或肌骨瓣移植)和内固定。经此处理后坏死骨段可望重新建立血液循环,与远侧骨折段愈合。有创伤性关节炎者,可行近排腕骨切除、关节融合等手术。

2.骨折不愈合 原因较多。诊治延误、骨折移位、骨内外血管损伤等均可导致骨折不愈合。临床所见不愈合,大多为诊治延误所致。统计骨折不愈合率很难做到准确无误,因为许多病人症状轻微,不曾到医院诊治,无法进行统计。

骨折不愈合可致腕关节桡侧疼痛、运动受限和握力下降。X线片检查可见骨折间隙加宽、断端硬化、附近骨质囊性变、骨折背向成角移位及腕关节背伸不稳定。骨折断端可有假关节活动,远、近侧骨折段对应关系随关节运动而随时改变。晚期可出现创伤性关节炎。需要注意的是,关节损伤程度与临床表现不平行。损伤严重者,症状未必明显;症状突出者,未必损伤严重。骨折稳定又无关节炎者,尽管存在硬化和囊性变,但常没有或者只有轻微的临床症状,不一定立即治疗。但应向病人阐明,不愈合最终会导致创伤性关节炎,时间早晚与关节使用程度有关。

舟骨骨折的预防和治疗方法

(一)治疗

舟骨骨折的治疗视骨折的类型而定:

新鲜无移位的稳定性骨折,通常勿需复位,一般以拇人字管型石膏固定即可。即于腕关节背伸30°、拇指对掌位,石膏远端至2~5指的掌指关节拇指则至指间关节,石膏近端至肘关节下方。固定时间依骨折部位不同而异,舟骨结节及其远端骨折血供较好,需固定6~8周;舟骨腰部和体部骨折,远侧骨折块血供较差,所需固定时间较长,可能需要固定3个月或更长。

新鲜不稳定性骨折,即骨折有侧方和成角移位者,应首先采用手法复位。在纵向对抗牵引下,用手指按压骨折远、近端使之复位。应用长臂拇人字管型石膏固定,石膏管型的近端延伸至肘关节上方,以便更好地限制肘部及前臂的活动,减少小关节韧带的张力。固定6周后可更换短臂管型石膏继续固定直至骨折愈合。对于难以维持其位置稳定者,可考虑手法复位后闭合穿针做内固定,再予以管型石膏固定。对闭合复位失败者,可行切开复位内固定。但在术中应尽量减少剥离对骨折端血供的进一步破坏。内固定的方法很多,Herbert钉较为常用(图3)。对陈旧性舟骨骨折、延迟愈合或不愈合者,可行植骨术

(二)预后

舟骨近端骨折由于血运差,常并发骨不愈,预后差。

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