致死性哮喘

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定义

致死性哮喘是重症哮喘的延续和发展,美国胸科协会(ATS)定义的致死性哮喘是哮喘严重恶化并伴有1项以下情况:(1)呼吸暂停;(2)需要机械辅助通气;(3)高碳酸血症,动脉血气分析提示PaCO2>50mmHg,或呼吸性酸中毒pH<7.30;(4)死亡。但需要排除合并其他严重急性疾病,比如心脏病等。从危险因素、病理以及预后等多方面分析,致死性哮喘与难治性哮喘糖皮质激素抵抗性哮喘糖皮质激素依赖性哮喘脆性哮喘等很多特殊类型哮喘都存在交叉。


易感因素

致死性哮喘患者往往哮喘症状控制较差,具有以下特点的患者容易出现致死性哮喘:(1)既往有严重危机生命的哮喘发作史,出现呼吸衰竭,需要气管插管治疗;(2)哮喘发作伴有呼吸性酸中毒;(3)口服糖皮质激素时仍因哮喘发作住院2次以上;(4)曾有2次哮喘时伴发纵膈气肿或气胸;(5)需要使用3类或以上哮喘治疗药物的;(6)每月使用2支以上速效β2激动剂;(7)治疗不规则,尤其是持续性哮喘的患者仅仅依赖β受体激动剂,而不使用糖皮质激素的;(8)依从性差的患者;(9)社会家庭矛盾导致存在抑郁等不良心理情绪的患者。


分型

通过对哮喘死亡病例进行系统分析发现,致死性哮喘有2种类型:缓慢持续型和突发急进型。

1、缓慢持续型(致死性哮喘1型) 多为慢性哮喘患者,发作开始时病情未必严重,轻中度哮喘占50%,男性患者居多,因患者对哮喘症状的低感知以及家庭忽视患者症状的严重性,或治疗措施不当(长期大剂量应用β受体激动剂、突然停用糖皮质激素),患者长时间处于哮喘持续状态,在数日内死亡于呼吸衰竭和各种并发症。

2、突发急进型(致死性哮喘2型) 突然发作严重的气道阻塞,迅速出现昏迷、呼衰、甚至窒息,从发作到死亡0.5-3小时,甚至更短。

据统计1型致死性哮喘占约80%-90%,2型致死性哮喘约占10%-20%(见图)

病因及病理机制

致死性哮喘的病因较复杂,可能有如下几种:呼吸道病毒感染、过敏源、体力活动、应激等,尚有报道服用阿司匹林等解热镇痛药引起致死性哮喘发作的病例,可能系这类解热镇痛药抑制了前列腺素的合成,使得花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成白三烯,后者可以引起支气管平滑肌强烈而持久的收缩所致。

目前致死性哮喘的病理机制仍不清楚,在对哮喘致死者进行的病理检查发现,突发致死者气道内粘膜下中性粒细胞比缓慢型要明显,发病至死亡间隔时间越长,中性粒细胞数目越少,而嗜酸性粒细胞越多,因此认为突发致死哮喘患者的气道炎症反应主要是以中性粒细胞为介导的,气道狭窄发展更快、更严重,无足够时间发展为慢性炎症,其致死原因主要通过神经机制,神经敏感性增高而导致突然气道闭塞窒息。因为突发致死性哮喘常在毫无预兆的情况下突然发生严重的气道阻塞,不少患者来不及就医就迅速昏迷甚至至死,故死亡的原因和机制尚待研究。也有人认为系过敏引起的特异性超敏反应,患者多为过敏体质,气道处于高敏状态,遇到特异过敏源或其他刺激后,迅速发生强烈的气管、支气管、咽喉部痉挛水肿,上呼吸道突然鼻塞而死亡。国内战海涛等曾报道致死性哮喘一例认为气道阻塞以严重痉挛为主,听诊为“沉默肺”,给予气管插管球囊辅助通气,手按球囊阻力十分大,犹如向暖水袋内打气一样,给予肾上腺素后很快气道痉挛改善,自主呼吸恢复,来得急去得快,更加印证了气道痉挛水肿假说。

治疗

哮喘病人急性发作习惯给予静脉激素治疗,但致死性哮喘未必对此有较好反应,相反,可能适得其反,但吸入激素可能效果佳。目前这并无定论。常规治疗哮喘的手段都可以用来治疗致死性哮喘,比如支气管扩张剂、激素、抗白三烯类药物,尚可酌情静脉使用镁剂,呼吸机辅助呼吸是治疗关键。由于致死性哮喘患发病率相对较低,而且临床上大部分哮喘治疗效果较好,因此致死性哮喘就诊时更容易被忽略。

死亡原因

缓慢型从发病到死亡的时间较长,其常见的死亡原因主要有以下几种:1.严重呼吸衰竭:因为气道持续痉挛、气道管壁炎症,细支气管被黏液栓阻塞,导致气体交换障碍和呼吸机疲劳,先表现为缺氧,然后激发CO2潴留,或严重的呼吸酸中毒合并代谢性酸中毒,严重者可短期内窒息死亡。2.严重的心律失常:缺氧、高CO2血症、电解质紊乱、过量的茶碱和β2受体激动剂,可导致或诱发恶性心律失常而死亡。3.并发张力性气胸、纵膈气胸等导致心肺功能紊乱。


参考文献与书籍

《支气管哮喘:基础与临床》钟南山主编

《内科学》人民卫生出版社第七版教材

万欢英 沈霞芳 .致死性哮喘的病因与治疗. 合理用药

曾照龙 于红 王佩 .布洛芬缓释剂引起致死性哮喘发作. 药物不良反应杂志

战海涛 张向宁 乔华 .致死性哮喘1例报告并文献复习. 个案报告

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