腰椎管、根管扩大减压术

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腰椎管、根管扩大减压术

一个典型的椎骨,由前方椎体与后方椎弓两部分组成。椎体与椎弓围成椎孔,全部椎骨的椎孔,共同连成椎管。椎弓呈弓形,由一对椎弓根,一对椎弓,一个棘突,一对横突和两对关节突构成。椎弓根短而细,水平位,连于椎体后外侧;其上、下缘各有一凹陷,分别叫椎骨上切迹和椎骨下切迹。两个相邻椎骨的上、下切迹,围成椎间孔,有脊神经血管通过。在椎管到椎间孔出口的神经根通道为根管,以峡部和弓根下部为界,根管又可分为入口区、中区、出口区3区。在腰、骶水平的椎间孔内侧有骨性侧隐窝。

腰椎管狭窄症狭义的来说:为腰椎管矢状径及横径狭窄,导致椎管的形态改变,引起马尾神经受压迫的症状体征。广义的来说:同时包括神经根管侧隐窝椎间孔隧道的狭窄。其狭窄的形成,可以是骨性或软组织性,也可以是二者的混合性。其原因可以是先天性(发育性),后天性(退行性)及医源性等等。总之,凡因上述原因而产生椎管管径改变,或神经根管的管径狭窄,引起脊髓与神经根受压症状,均为腰椎管狭窄症。其病因不包括结核肿瘤腰椎间盘脱出症等占位性病变所产生的椎管狭窄

Verbiest提出在X线片上测得腰椎管中矢径小于12mm作为诊断狭窄的标准,中矢径在10~12mm之间为相对狭窄,小于10mm为绝对狭窄。

非手术疗法包括:推拿按摩热敷理疗、牵引、休息等。仅适用于轻症腰椎管狭窄症。对典型病例应手术治疗。手术应将椎管与神经根管扩大,解除马尾神经与腰神经根受压。为了确定手术部位,术前应明确定位,可采用脊髓造影、CT及磁共振等检查。  

目录

适应症

1.有腰椎管狭窄症状,经非手术治疗3个月以上无效者。

2.临床症状典型,如腰后伸受限,间歇性跛行主诉多体征少,CT片示矢状径小于12mm者。  

术前准备

1.明确定位 通过脊髓造影、X线片及CT片测中矢径值,结合临床体征,确定椎管及根管狭窄平面。

2.常规术前皮肤准备及麻醉前用药,配血备用。  

麻醉

硬膜外麻醉或全麻。  

手术步骤

1.体位 俯卧位或侧卧位。手术以俯卧位操作方便,术者与助手能更好配合。患者腰区最好置于手术床腰桥处,术中可使腰后凸,以利操作。两侧髂部垫以薄枕,使胸腹架空,以利患者呼吸;尚可避免腹部受压,免使血液回流受限而增加术中出血

2.切口、显露、切除椎板 切口,显露和切除椎板步骤详见椎管-脊髓探查术

3.椎管探查与扩大 在手术过程中,应随时对病变区的病理解剖和对相邻组织的影响仔细观察。腰椎管狭窄症的椎板大都增厚、硬化,黄韧带明显增厚,有的甚至钙化硬脊膜外间隙小,脂肪消失,或有较重的广泛粘连。故在切除椎板时应小心操作,要先用硬膜剥离器分离,然后用小椎板咬骨钳分小块咬除椎板,切忌用大咬骨钳伸入而损伤硬脊膜或马尾。术中应测量椎板与黄韧带的厚度并记录其数值。根据设计范围切除椎板后,即可见硬脊膜囊呈明显缩窄或呈葫芦状狭窄,严重者可无搏动。后侧硬脊膜囊显露后,应即向侧方扩大切除,直达关节突内缘,达到后方充分减压。如探查发现关节突部位增生压迫硬脊膜囊,应将关节突内侧部分切除。有时咬骨钳不能伸入或增生太厚,可先用小骨凿凿除其后侧部分后,再用小咬骨钳分块咬除;也可用此作潜行性切除,达到侧方充分减压。但在使用骨凿时必须避免误伤马尾神经(如术者经验不足,则不宜用骨凿手术)。对椎管严重狭窄者,可应用电钻或气钻磨除增厚的椎板或钙化的黄韧带,直至将椎板磨成薄纸状再揭除。当椎管后壁及侧壁充分扩大后,硬膜应明显膨大,葫芦状外形消失,并可见有搏动。

4.根管扩大减压 用硬膜剥离器轻轻将硬脊膜推向一侧,找到神经根,沿此探查神经根管狭窄情况。如拨动神经根不移动,硬膜剥离器不能伸入,说明有狭窄。应用小薄棉片(浸生理盐水)保护硬脊膜、牵向对侧,用硬膜剥离器轻轻牵拉神经根,探查根管。加有上关节突向内、向前增生而致狭窄时,需用耳科的小乳突凿或小薄扁平凿将增生骨质呈片状凿除,最好用微型钻磨去一层皮质下骨质,再揭去残留的一层薄片皮质骨,可以安全地解除隐窝狭窄。再沿神经根向外下仔细凿除根管后壁、前壁的增生,如椎弓根随间盘狭窄而下移压迫神经根时,也应将弓根下缘部分切除。肥厚的黄韧带可造成根管的后壁增厚,应予彻底切净。在退变性脊柱炎中的间盘膨出,可以是根管狭窄的原因之一,它可以从下后压迫神经根,必要时须切除膨出部分而后作椎间植骨图52-2 ⑷。此时神经根管得以充分扩大减压,神经根可有相当的移动程度。有时神经根与周围组织有粘连时,术者可用硬膜剥离器细心分离。在整个手术中,助手要不断用6℃~8℃生理盐水作低温冲洗,以保护神经根和马尾,并不断用吸引器吸净,以保持洁净的手术野。根管扩大后,如骨壁残留有粗糙骨嵴,需用刮匙刮平;骨面如有渗血,可用骨蜡涂抹止血

5.硬脊膜前方探查与减压 椎管后方、侧方及根管减压后,神经根有了一定动度,即可将硬脊膜囊向中线牵开,探查硬脊膜前方。如有椎间盘突出或较大骨赘,应予切除图52-2 ⑸。切除时尽量避开大静脉,勿使出血。如发生出血,不可盲目钳夹,一般经用明胶海绵加绵片压迫若干分钟即可止血。用细导尿管从椎管扩大区的硬脊膜外椎板下如能向近端和远端插入5cm以上,表示两端椎管已无狭窄,即可不必向上、下延长。

6.缝合 用生理盐水冲洗伤口,清除骨屑,仔细探查有无残留病变,充分止血。硬脊膜外覆盖薄层游离脂肪片。取16号导尿管置于硬脊膜外,于切口旁另作小切口将导尿管引出皮外作负压吸引。将骶棘肌皮下组织及皮肤分层缝合,不留死腔。如上、下关节突都切除,脊柱将不稳定,应作横突间植骨或椎体间植骨融合术。  

术中注意事项

1.如病变区狭窄严重,人路困难,可从未狭窄段先行椎板切除,显露硬脊膜囊后,再逐步向病变区延伸手术。

2.术中如有椎管静脉丛出血,切勿惊慌失措,切忌盲目堵塞压迫止血,以免导致马尾神经与神经根损伤。此时需用吸引器吸引出血处,术者与助手配合好,用硬膜剥离器或神经根拉钩将硬脊膜与神经根牵开,显露出血点,用双根电凝止血或用止血纤维或明胶海绵紧压出血点止血。

3.椎管扩大尤其是根管扩大术,要求术者有熟练的技巧,精细而正确的操作,既要达到扩大椎管、根管减压的目的,又要减少不必要的骨质和关节突切除。要满意完成手术,极重要的条件是必须要有一个清晰的术野,及时和细致的止血。  

术后处理

1.卧硬板床,翻身时防止脊柱扭转。

2.负压吸引,48~72小时后,引流血少于20ml/日时即可拔除引流管。

3.应用抗生素神经营养药物。

4.脊柱稳定的病例,3周后可起床;脊柱不稳定已作植骨融合的病例,需12周后起床活动。

5.出院前应摄X线片及CT片复查。

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