胃食管反流性咳嗽

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定义

胃酸和其他胃内容物反流入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性咳嗽。胃食管反流是长期认为与肺部疾病有关,许多表现为咳嗽,此病应是胃食管反流性疾病的一个特殊类型,仅部分胃食管反流性疾病有咳嗽的症状,可能是唯一的症状,咳嗽与反流的程度不成正比。国内有学者做过相关研究,证实大部分胃食管反流并不引起咳嗽(仅占47%)。


发病机制

传统观点认为胃食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。中国大陆有学者做24小时食管pH值监测发现,GERC患者大多数只是远端反流(低位反流)。为何远端反流会引起咳嗽?近年来研究表明可能是通过食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症的结果,诱导痰细胞及上清神经肽如P物质表达水平增高,咳嗽敏感性亦相应增高。在慢性咳嗽患者中,除了反流,食管清除酸的功能也受损。


临床表现

咳嗽大多数发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。咳嗽时间往往很长,在一次上呼吸道感染后大部分病人有复发,一般很少有夜间症状。这可能是保留了正常食管功能的结果。进食时、进食后或饱食后是GERC的一个重要临床特征。部分患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状,对提示诊断有一定的知道意义。但临床上也有不少GERC患者完全没有反流症状和进食相关症状,咳嗽是唯一临床表现,因此无食管反流症状的慢性咳嗽患者并不能排除GERC的可能。


辅助检查

GERD作为咳嗽病因的仅在针对性治疗后咳嗽改善时才能诊断。在典型消化道症状的患者中,对GERD进行24小时pH值监测是最敏感和最特异的检查。24小时pH值监测结果不仅能记录反流发作的严重程度和频率,还能确定反流与咳嗽的关系。钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,敏感性和特异性均不高,且不能确定反流和咳嗽的相关性。但是当怀疑患者有局部解剖结构异常,如裂孔疝、食管狭窄或溃疡时,钡餐检查仍有一定价值。

诊断标准

  1. 慢性咳嗽,伴或不伴有反流相关症状
  2. 24小时食管pH值监测Demeester积分>=12.70,和(或)反流与咳嗽症状相关概率SAP>=75%
  3. 排除CVA/EB/PNDs
  4. 抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失

Demeester积分最早有Demeester提出,用于诊断反流性食管炎,正常值为<14.74.对于没有开展24小时食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,我们建议具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以诊断为胃食管反流性咳嗽。

  1. 患者有明显的进食相关性咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
  2. 患者伴有胃食管反流症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
  3. 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。


治疗

治疗的目标是减少反流时间和频率,以及消除胃酸分泌的刺激因素。所有病人应先保守治疗:

  1. 调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。
  2. 制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂雷尼替丁或其他类似药物)。H2受体拮抗剂作为抗返流药物已经广泛用于GERD和慢性咳嗽病人的治疗。质子泵抑制剂的效果更佳。
  3. 促胃动力药:如多潘立酮西沙比利等。
  4. 如有十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应治疗。
  5. 内科治疗时间要求3个月以上,一般需要2-4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重返流者,可考虑抗反酸手术治疗。

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