经膈肌肋间疝

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经膈肌肋间疝(transdiaphragmatic intercostal hernia)是腹内脏器经膈肌由胸壁“薄弱区”膨出而形成的疝。Manrer和Blades(1946) 首次报道本病,准确、详细的描述了4例病人。 Croce和Mehta(1979)以“肋间胸膜腹膜疝”的名称报道该病。Cole等(1986)命名该病为经膈肌肋间疝。

目录

经膈肌肋间疝的病因

(一)发病原因

综合文献报道,经膈肌肋间疝常见病因有:

1.外伤 如刺伤、车祸等锐性伤或钝性伤,多合并肋骨骨折。据统计,合并肋骨骨折者占所有病例的83%。外伤所引起的经膈肌肋间疝,自外伤到腹内脏器经膈肌由肋间疝出,一般需几个月至数年的时间,平均约5个月,最早者伤后即可发病,文献记载中有伤后36年才发病的报道。

2.自发性损伤 如慢性阻塞性肺气肿并伴有骨质疏松的老年患者,可因剧烈咳嗽造成肋间肌撕裂,甚至使骨质疏松的肋骨发生自发性骨折,造成胸壁薄弱区。

正常情况下,从肋骨连接到胸骨处缺乏肋间外肌的支持,从肋角脊柱处则缺乏肋间内肌的支持,构成了胸壁的2个潜在的解剖薄弱区。胸壁的这2个区域更易发生肋间肌撕裂,也更易发生经膈肌肋间疝。

肋间肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破坏,为疝的发生提供了潜在的薄弱区,如果病人同时合并外伤性膈肌破裂、膈疝,剧烈咳嗽可加大膈肌破裂口,使腹腔内脏更多的疝入胸腔,最终使腹腔脏器疝入肋间,形成经膈肌肋间疝。有时低位肋骨骨折,断端可刺破相邻的膈肌,造成膈疝,继而发展为经膈肌肋间疝。胸壁薄弱区可发生在胸壁的任何地方,但文献报道的12例病人中以第9肋间最常见,约占所有报道病例的75%。

(二)发病机制

经膈肌肋间疝的“内环”为膈肌破裂处,外环为肋骨骨折、肋间肌肉撕裂造成胸壁薄弱部。疝被盖为薄弱区的胸壁各层组织。可有疝囊,疝囊由胸膜壁层腹膜构成。疝内容物为腹腔内多种脏器,文献资料中以肝脏小肠结肠大网膜常见,目前尚无胃及脾脏疝出的报道。疝内容物较易复位,罕见嵌顿。

经膈肌肋间疝的症状

典型表现是较低的胸壁上出现一可复性肿块,而且吸气时肿块增大,呼气时肿块缩小。随咳嗽有冲击感。如疝内容物小肠结肠时,病人可有不全肠梗阻的表现,在胸壁肿块表面上可闻及肠鸣音

1.病史 病人多有外伤病史或慢性阻塞性肺气肿病史。

2.临床表现 胸壁有可复性肿块,且随呼吸运动缩小或增大;咳嗽冲击试验阳性。可有不全肠梗阻的表现,或胸壁肿块可闻及肠鸣音。

3.X线检查 可见肋骨骨折胸腔肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影等。

经膈肌肋间疝的诊断

经膈肌肋间疝的检查化验

1.胸部X线平片 可见肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔内出现肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影。

2.消化道钡剂造影 检查可见疝入小肠结肠的出袢和入袢相互并列于膈肌平面上,并突向胸壁肿块处,钡剂不断流进疝内小肠或结肠,然后再流入腹腔内小肠或结肠。

3.CT扫描 检查可进一步明确膈肌破裂处的位置及疝入脏器的性质。

经膈肌肋间疝的鉴别诊断

根据典型的临床表现,以及胸部X线平片不难诊断该病。但须与肋间肺疝(intercostal pulmonary hernia)相鉴别。肋间肺疝所形成的胸壁肿块的特点是呼气时增大,吸气时减小。

经膈肌肋间疝的预防和治疗方法

(一)治疗

本病一经确诊,应行手术治疗。

手术入路有经胸部切口或胸腹联合切口,入路的选择视具体情况而定。手术要点为:做横过肿块的平行肋间的纵切口。辨认、游离疝囊(腹膜)并还纳腹腔脏器,注意其血运,如有绞窄、坏死,应做相应处理。缝合疝囊颈部,切除多余疝囊。用粗丝线或聚丙烯缝线修补膈肌裂口,禁用可吸收缝线修补膈肌。膈肌裂口较大,可用尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex Mesh膨体聚四氟乙烯补片等修补膈肌。可用Marlex Mesh补片来包绕肋骨断端,以修复肋骨内表面,最后修补肋间肌,固定骨折断端,分层缝合切口。

(二)预后

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