神经病学/运动系统

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神经病学

神经病学目录

解剖生理

运动系统主要由以下结构组成:

1.周围(下)运动神经元:由脊髓前角细胞脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成,是各种脊髓节段反射弧的似出通路,参与所支配肌肉的营养功能,并参与肌张力形成。

2.中枢(上)运动神经元:即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞,发出纤维经内囊大脑脚下行,分为两支:

(1) 皮质脑干束:来自中央前回上1/3部份,纤维到达两侧颅神经运动核,但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核只受对侧支配。

(2) 皮质脊髓束:来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶,到达延髓下端腹侧时,大部分交叉到对侧(锥体交叉),终止于脊髓前角细胞;小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。

上运动神经元支配下运动神经元,使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动,并抑制和调节下运动神经元的过度活动。

3.锥体外系统:包括底节、黑质红核丘脑底核等结构,经过网状结构及顶盖神经通路,支配下运动神经元。系原始运动中枢,受皮层的抑制调节,并参与肌张力的形成。

4.小脑系统:通过三对小脑脚(绳状体、桥臂、结合臂)与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路,以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利,称为共济运动。

【检查方法及临床意义】

1.肌力:先观察自主活动时肢体动度,再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌屈肌的肌力,双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

轻微肌力减退检查方法:①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢,力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对,观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸,患臂逐渐下垂(Barre试验)。④仰卧、伸直下肢时,可见患侧足外旋;或双腿屈曲,使膝、髋关节均呈直角,可见患侧小腿逐渐下垂(Magazini试验)。

肌力按六级分法记录,肌力的减退或丧失,称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”,为不全性瘫痪或轻瘫:“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动;“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起:“3级”一肢体可抬离床面:“4级”一能抵抗部份外界阻力;“5级”一正常肌力。

瘫痪就其性质而言,可分为:

(1) 下运动神经元性(周围性)瘫痪:见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动,肌张力减低,深反射消失,肌肉萎缩,可有肌纤维肌束震颤

(2)上运动神经元性(中枢性)瘫痪:见于中央前回或皮质脊束损害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动,但由于其对下运动神经元的抑制被解除,故出现肌张力痉挛性增高(上肢屈肌下肢伸肌张力增高),深反射亢进,常有髌、踝阵挛,病理反射阳性,但浅反射减弱或消失。除废用性萎缩外,肌肉无局限性萎缩,亦无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌张力降低,深反射消失。

2.肌容积:观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况,两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。

肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪,亦可见于各种肌病,如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪,关节固定等。

肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大

3.肌张力:指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外,并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。

(1) 肌张力减低:见于①“牵张反射弧”中断时,如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变,如舞蹈症等。

(2) 肌张力增高:①痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变,系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高,呈“折刀状”,下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高:见于锥体外系病变,如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高,呈“铅管样”或“齿轮状”。

此外,脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直,表现为上肢屈曲内收,日新月异臂紧贴胸前,下肢强直性伸直。

4.共济运动:平衡与共济运动除与小脑有关外,尚有深感觉参与,故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时,此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法:①指鼻试验:嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指,先慢后快;②跟膝胫试验:仰卧,抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖上,再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外,也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

平衡检查常用Romberg试验:并足站立,两臂前伸,观察有无晃动和站立不稳。

(1)小脑性共济失调:睁闭眼均有共济失调表现,肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主,小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。

(2)感觉性共济失调:深感觉缺失所致,故睁眼视力代偿后,共济失调不明显。多累及下肢,出现肌张力减低,腱反射消失,震颤觉和关节位置觉丧失,行走时有如踩棉花感,为此,行走时举足过高,踏地过重,呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。

5.不自主运动:不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位,速度、幅度、频率、节律等,并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两侧对比。

(1)震颤:为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动,可为生理性呀病理性;后者按与随意运动的关系,分为:①静止性震颤:指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症,震颤多见于手及手指,典型者呈“搓药丸”样。②运动性(意向性)震颤:指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显,多见于小脑病变。

(2)肌纤维震颤和肌束震颤:为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动,不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期,肌肉极度萎缩时可消失。

(3) 抽搐:分为两种:①阵挛性抽搐:阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面(如面肌抽搐facial tics)、肢体(如局限性运动性癫痫)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期)。②强直性抽搐:阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉(如腓肠肌痛性痉挛)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的强直期)。

(4) 舞蹈样动作:为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。

6.姿式步态改变:

临床上最常见的为偏瘫步态:瘫侧上肢内收、旋前、屈曲,并贴近身体不摆动;下肢则伸直,不能屈曲,行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。

此外,尚有双下肢张力增高引起的剪刀(痉挛)步态,小脑病变引起的酒醉蹒跚)步态,震颤麻痹引起的慌张步态,下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆(鸭行)步态等,均参见各有关节章节。

参看

32 颅神经 | 感觉系统 32
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