病历书写/入院记录
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入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：
（1）一般项目、主诉：同住院病历。
（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。
（3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。
（4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
（5）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。
（6）诊断：同住院病历。
（7）记录者签名。
 （二）体格检查 | 再住院病历（再入院记录）  |
出自A+医学百科 “病历书写/入院记录”条目 http://www.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%85%A5%E9%99%A2%E8%AE%B0%E5%BD%95 转载请保留此链接
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