病历书写/入院记录

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病历书写规范

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入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:

(1)一般项目、主诉:同住院病历。

(2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。

(3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。

(4)体格检查:先记述体温脉搏呼吸血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征

(5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

(6)诊断:同住院病历。

(7)记录者签名。

32 (二)体格检查 | 再住院病历(再入院记录) 32
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