病历书写/住院病历质量评定标准(总分100分)

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病历书写规范

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项目 要求 标准分 扣分标准
眉栏 首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成(要求注明几时几分)
6 漏填一项扣0.2分
漏填一项扣0.2分
超过24小时完成扣4分,未注明几时几分扣1分

简洁明了,不超过20字
完整:症状+(部位)+时间
能产生第一诊断          症状不用诊断名词
8 冗长,超过20字扣2分
不完整,缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分(确无症状例外)

应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾,个人史,婚姻、月经、生育史,家族史齐全。传染病应有流行病
15 与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分,记录过简每项扣1分

生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查
10 缺一项扣0.5分
缺一项扣0.1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分


首次病程录按时完成(时间记至时分),重点记录主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见
病危病人随时记,重病人每天记,一般病人1~3天记一次,慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录,术后连续记3天
住院1~2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的确定

15
无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分,未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分
不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天每次扣1分(扣至10分为止)
无病情阶段小结扣2分    
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分

确切,依据充分、合理,主次排列有序,诊断名称规范
应有的检验及特殊检查齐全
10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分,主次排列颠倒扣2分,诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分

合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分



在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全:
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
④特殊治疗(高压氧、人工肾、碎石等)记录
⑤出院录
⑥死亡病倒讨论记录(一般死亡病倒1周内讨论,有病理检查或尸检的,2周内讨论)
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结
8 无门诊病历扣3分

无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分    
无死亡病倒讨论记录扣5分,未按时完成扣3分
无术前讨论记录扣5分   无术前小结扣5分



书写整洁、语句通顺、语法正确,简化字以《简化字总表》为准

度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名

各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
病历按规定顺序排列
8 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分,5处以上扣3分,语句不通每处扣1分、关键字错误(如左右相错)每处扣2分
未采用法定计量单位,每处扣0.2分
应改病历未修改扣5分,不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分,未用专用纸扣1分,漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0.5分



眉栏有项必填
按规定用笔,按规定要求书写或绘制,点线整齐
药物过敏试验有记录,有转录
及时整理医嘱(只允许续一页)
应有护理常规、护理等级和治疗饮食
临床护理记录单应记录完整、及时,并能反映病情变化及治疗效果,有签名
10 漏填一项扣0.2分
不按规定用笔扣1分,未按规定要求书写或绘制扣1分,点线不整齐每处扣0.1分
无药物过敏试验记录扣2分,未转录每页扣0.2分
未及时整理医嘱,多续一页扣0.5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分
记录不完整、不及时各扣1分,不能反映病情变化及治疗效果扣2分,无签名每处扣0.5分.

住院病因评级标准:

(1)85分以上为甲级病历,70~84分为乙级病历,70分以下为丙级病历。

(2)有下列情况之一,即为丙级病历:①无病程记录。②手术病员病历,无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明)。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

(3)各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣。

32 病历质量评定标准 | 门诊病历质量评定标准 32
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