椎体爆裂骨折

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椎体爆裂骨折又称为垂直型压缩性骨折,较少见,多属不稳定型。由于本型骨折的骨折片易侵入椎管,故截瘫的发生率高,应引起注意。

目录

椎体爆裂骨折的病因

(一)发病原因

多由纵向垂直压缩暴力所致。

(二)发病机制

由纵向垂直压缩暴力所致,因此多发生于施工现场及坑道作业时。好发于颈5、6椎体,其次为颈4、7椎体。此时后纵韧带多同时受损,以致骨折片常突至椎管而伤及脊髓脊神经根。同时伴有强烈前屈者,其损伤更为严重(图1)。部分病例椎弓同时受累并表现出粉碎性骨折状,由于前、中、后三柱连续性丧失而有明显椎节不稳。

1.前柱受累 椎体骨折,纤维环纤维前纵韧带断裂。

2.中柱缺失 椎体后部骨折,后部纤维环破裂及后纵韧带断裂。

3.后柱断裂 后部结构双侧骨折。

椎体爆裂骨折的症状

除一般颈椎外伤症状外,其主要特征如下:

1.伤情较重 由于造成这种损伤的暴力较重,且直接作用于头顶部,因此颈椎受累严重,易合并有颅脑伤,并应注意寰枢椎有无伴发伤。

2.瘫痪发生率高 爆裂的骨片易向空虚的椎管方向发生位移而造成脊髓损伤,因此,其瘫痪发生率多在70%左右,有时可高达90%以上,应注意。

3.颈部上肢症状明显 由于椎体爆裂后后方的小关节也随之变位,从而造成颈椎椎节的严重不稳,以致因脊神经根受压或受刺激而引起上肢及颈椎局部症状,且较一般损伤为重。

1.外伤史 由纵向垂直暴力所致。

2.临床表现 如前所述,其伤情一般较重,应全面检查。

3.影像学检查 根据X线正位及侧位片多可确定诊断。在常规X线平片上可显示棘突间隙呈楔形增宽,椎体亦呈楔形状,并于椎体下方可有三角形骨块。其中楔形变严重者,多伴有程度不同的脊髓症状。对这样的病例应选用MRICT检查。晚期病例也可选择脊髓造影(伤后早期不宜选用,但可酌情行CTM检查)。

椎体爆裂骨折的诊断

椎体爆裂骨折的检查化验

除常规正、侧位X线平片可显示骨折及骨折片移位外,体层片、CTMRI更有利于对损伤范围、骨折类型、骨折片移位的方向和程度及对脊髓的影响等进行判定。个别病例可行MRI检查,以明确椎动脉的状态。

椎体爆裂骨折的并发症

易造成脊髓损伤并发瘫痪,其发生率高达70%~90%以上,亦可并发颅脑损伤

椎体爆裂骨折的预防和治疗方法

(一)治疗

除一般性急救及治疗措施外,应依据以下伤情进行处理。由于其属于不稳定型骨折,在前柱和中柱遭受破坏的情况下,后柱也易同时受累。因此,既往通过后路固定融合的认识已受到挑战。因为,后路手术因不易获得有效的减压和固定而易使治疗失败,多需附加另外的手术。因此,目前大多数学者主张采取前路减压+融合+钢板螺钉固定术。实际上,这种带有垂直的暴力所致的严重不稳定型骨折更需要前路减压及固定术,而不是后路固定。后路固定失败的原因主要是:

1.椎体前方骨折使前纵韧带纤维环前部纤维椎间盘断离(前柱)。

2.椎体向后移位易引起后部纤维环纤维及后纵韧带破裂(中柱)。

3.如同时伴有双侧关节突关节松动、位移,或是椎弓根或双侧椎板骨折,后部稳定性则几乎完全丧失(后柱)。

反之,当颈椎出现这种Denis三柱损伤时,应当采用前路手术。后路固定仅作为加强,可靠的固定还是前路3个节段的钢板螺钉或是人工椎体植入骨质

损少者,也可选用Cage植入内固定术,这种手术可以从前方切除损伤的椎间盘,并完成椎体间植骨;术后支具固定3~4周,一般3个月可融合,此时应拍摄屈伸位X线平片以证实融合的可信性。

(1)无脊髓损伤者:宜选用颅骨持续牵引3~5周,而后更换头-颈-胸石膏固定4~6周。亦可采用Halo支具进行牵引与固定。为使患者早日重返社会,也可选择手术疗法

(2)伴不完全性脊髓损伤者:在综合疗法(脱水、保持呼吸道通畅等)实施下,先行牵引疗法;如神经症状明显减退或消失,按前法处理;如神经症状加重、无改善或恢复到一定程度即停滞不前时,应采取前路切骨减压术,并辅以植骨融合或内固定术。在手术操作时务必小心,切勿使骨片进一步向椎管内移位,以防由不完全性瘫痪转变成完全性瘫痪

(3)伴完全性脊髓损伤者:其多属颈椎完全性损伤,若无更为严重的并发伤,应待病情稳定后及早施术(以前路手术为佳),行切除碎骨片、减压及固定术,并恢复颈椎的稳定,以有利于患者的早期活动、护理及康复

(4)晚期病例:对椎节失稳者,宜行椎节融合术;其中伴有不完全性脊髓伤的患者,多需行前路切骨减压及撑开植骨融合术(图2)。对完全性瘫痪病例,主要是通过根性减压及上肢手术重建手腕部功能。此外尚应注意防治并发症,除一般并发症外,主要是肺部坠积性肺炎褥疮等,应及早加以防治。

(二)预后

其预后明显较前者差,尤其是颈椎椎管狭窄合并严重脊髓损伤的病例,多难以获得完全恢复。对脊髓横断性损伤者,主要是预防并发症、重建上肢功能及进行康复疗法。

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