普通外科/胃大部切除术

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胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须,在切除技术有困难时,可以加以旷置,如手术后食物不再通过,所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。

胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为二大类。

1.毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合,在此原则下有多种变式(图2-48)。此法的优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡

Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁


图2-48 Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁

2.毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来,至今也有多种改良术式(图2-49)。此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。

Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法


图2-49 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法

胃大部切除术的具体操作,虽然各术者习惯不尽一样,但有着共同遵守的原则:

1.胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3~3/4为宜。

2.吻合口大小 吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜,多余胃端可缝合关闭。

3.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后,可按术者习惯,只要操作正确,不会引起并发症。

4.近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强,为了避免发生吻合口溃疡,原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15~20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6~8厘米以内。

5.近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合,可按各术者习惯而定,但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠,使食物不会发生淤积,如果近端空肠与胃大变吻合,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面,以免术后内疝形成。

参看

32 胃空肠吻合术 | 胃迷走神经切断术 32
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