普通外科/切口疝

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切口疝是指腹腔内脏腹部手术切口突出的疝。以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1%以下,但切口感染发病率可达10%。

【病因】

切口疝之所以多见腹部纵行切口,是因为除腹直肌外,腹壁各层肌肉筋膜,鞘膜等组织的纤维大体上都是横形走行的,纵行切口势必切断这些纤维;在缝合这些组织时,缝线容易在纤维间滑脱;已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口罗裂。此外,纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌,但因肋间神经可被切断,其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外,手术操作不当是导致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏(由此引起的腹部切口疝占全部病例的50%左右)共它如留置引流物过久,切口过长以至切断肋间神经过多,腹壁切口缝合不严密,手术中因麻醉效果不佳,缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增,也可使切口内层撕裂而发生切口疝。此外,创口愈合不良也是个重要因素,如年迈、营养差、腹肌萎缩肥胖等。

在各种常用的腹部切口中,最常发生切口疝的是经腹直肌切口;下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口旁正中切口,因不损害肋间神经而发生切口疝者较少;但正中切口(尤其是上腹部)因缺乏坚强的腹股保护和正中线血供较差而发病者可较旁正中切口为多。

临床表现及诊断】

腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退恶心便秘,腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊,故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝,有时还伴有部分性肠梗阻

检查时可见切口疤痕处肿块,小者直径数cm,大者可达10~20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下,此时常可见到肠型或蠕动波,扪摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后,多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝,虽有局部膨隆,但无边缘清楚的肿块,也无明确疝环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿。

【治疗】

主要为手术治疗,仅在年迈体弱,不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎

手术原则包括:①切除切口疤痕;②显露疝环后,沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织;③回纳疝内容物后,在无张力的条件下拉拢疝环边缘,逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织,必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝,因为腹壁组织萎缩的范围过大,要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难,则需内置移植物填补缺损,才能获得满意的修补。如在张力较大的情况下强行拉拢,即使勉强缝合,终究难免复发,常用的移植物有自体阔筋膜,自体真皮、塑料、纺绸等。

参看

32 其它腹外疝 | 脐疝 32
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