孔源性视网膜脱离

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概述

本病多见于中年或老年人,男性患者较多,常为双眼先后发病,多数患有近视屈光不正

病因病理病机

孔源性视网膜脱离的发病取决于三个因素,即视网膜裂孔玻璃体液化及有一足够的拉力使视网膜与色素上皮分开,其中视网膜裂孔是关键。发生视网膜裂孔之间,常有视网膜玻璃体退行性变,视网膜周边部格子样变性和囊样变性;玻璃体液化、萎缩和收缩引起玻璃体后脱离。视网膜与玻璃体的退行性变与年龄、遗传、近视及外伤有关。

视网膜脱离发生后,感光细胞层的营养受到损害,如不及时复位,视网膜将发生萎缩及变性,视力障碍不可恢复。即使经过手术成功地使视网膜解剖复位,功能仍难以好转。而且,长期视网膜脱离,眼压低及玻璃体混浊,视网膜上下与玻璃体内纤维组织增殖,表现为白色小点,白线条纹甚至膜样形成。久不复位的视网脱离,可并发虹膜睫状体炎瞳孔闭锁并发性白内障继发性青光眼,甚至眼球萎缩。这时的手术治疗,孔源性视网膜脱离约有90%的病例,能在一次手术后成功地复位。黄斑区脱离2~3月以上的病例,在视网膜解剖复位后,视力恢复往往不能正常。因此视网膜脱离应作为急诊病种。早日诊断早期手术才能使预后转佳。延误时机即使成功的手术,亦不能挽救视力。多数患者发病急,有明显的主诉与眼底表现。急诊医师应想到争取早日使其脱离的视网膜复位。

临床表现

(一)自觉症状 多数视网膜脱离于几小时内发生,患者忽然觉得视野中出现黑幕状暗影,随着视网膜脱离发展而扩大。当黄斑受到累及时,中心视力立即下降。发病前,通常先有闪光亮点与黑影飘浮等症状。亦有的患者直到黄斑受累时才自觉。

(二)眼底表现 脱离区的视网膜呈灰色或青灰色隆起,表现呈波浪起伏,当眼球运动时微现震颤。若不及时就医,脱离范围扩大,可延及全视网膜,可遮盖视血,或呈漏斗状外观。仔细检查眼底可发现视网膜裂孔,孔缘一般易于辨识,因孔内外颜色呈鲜明对比,孔内色红,孔缘外视网膜色灰。裂孔多见于颞上象限,次为颞下。鼻侧虽少见,但亦可发生裂孔。锯齿缘部的裂孔多位于颞下或正下方。裂孔亦可发生在黄斑区或尚未脱离的视网膜上。最常见者为圆形和马蹄形裂孔,亦可为不规则裂缝状和半圆形的锯齿缘离断。裂孔大小与数目亦因人而有不同。

治疗

寻找与封闭全部裂孔,放出视网膜下积液巩膜缩短、层间或巩膜外填充加压,使脱离的视网膜复位。脱离广泛者还有时需作环扎条带。封闭裂孔的方法有电凝、冷凝以及光凝。视网膜裂孔在视网膜脱离尚未发生时,或手术失败但裂孔位于手术嵴上,可以试以激光凝固,将视网膜裂孔封闭,达到防治视网膜脱离的目的。激光封闭视网膜裂孔成功率很高,但必需裂孔处没有视网膜下积液,否则光凝达不到应有的效应。

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