妇产科学/第三产程的临床经过及处理

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(一)临床表现

胎儿娩出后,子宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血,形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩,增加剥离面积,致使胎盘完全剥离而排出(图80)。

胎盘娩出过程


图80 胎盘娩出过程

(二)胎盘剥离征象

1.子宫收缩、变硬、宫体变窄变长,因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升;

2.少量血液阴道内流出。

3.露于阴道外的脐带向外脱出。

4.按压宫底可见脐带向外伸延,进一步按压可逼出胎盘。

(三)处理

1.协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出,可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前,用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻

当确定胎盘已完全剥离时,子宫缩时将左手握住子宫底,拇指放于子宫前壁,其余四指放于子宫后壁按压子宫底部,同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时,接产者用双手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外牵拉,协助胎膜完整剥离排出(图81~82)。若在胎膜排出过程中,发现胎膜部分断裂,可用血管钳夹住断端,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后,按摩子宫刺激其收缩,减少出血。如宫缩不佳,可注射宫缩剂。测量出血量。

一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘


图81 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘

向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩


图82 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩

2.检查胎盘胎膜 将胎盘辅平,母体面向上,注意各叶能否对合,有无缺损。然后将胎膜提起,检查是否完整,同时注意有无异常血管通过胎膜,如有血管断端者,说明可能有“副胎盘”残留在宫内(图83)。如胎盘不完整或大部分胎膜残留,须在严密消毒下,徒手或用器械进入宫腔取出,以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留,可于产后使用宫缩剂促其自然排出。

胎盘及副胎盘


图83 胎盘及副胎盘

Ⅲ度会阴撕裂


图84 Ⅲ度会阴撕裂

3.会阴裂伤的处理 会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤,如有裂伤,应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度:

Ⅰ度 粘膜及皮肤裂伤

Ⅱ度 肌肉层裂伤

Ⅲ度 肛门括约肌断裂,甚至涉及直肠前壁(图84)。

Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系,按解剖关系缝合。

Ⅲ度会阴裂伤的处理:

先用00号铬制肠线缝合直肠壁(不穿透粘膜),然后找出回缩的肛门括约肌断端,用1号肠线间断缝合2~3针,或作“8”字缝合,继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体,最后用丝线缝皮(图84)。术后服新

Ⅲ度会阴撕裂修复


图85 Ⅲ度会阴撕裂修复

霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3~4日,鸦片酊0.5~1.0ml,每日~3次,连服4~5日,第四天起,每晚服液体石腊10~15ml,以润滑肠道,使排软便。一周内欲大便者,应先从肛门注入甘油植物油30ml,以助排便,第5~6天拆除皮肤缝线。

4.产后观察 产后应密切观察子宫收缩及出血情况,如无异常,2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况(主要是出血)的出现。

32 第二产程的临床经过及处理 | 家庭接生及紧急情况处置 32
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