外伤性动脉瘤闭塞性手术

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外伤性动脉瘤闭塞性手术包括动脉瘤内缝合术、动脉瘤动脉结扎术和动脉瘤囊切除术三个步骤,通过缝合、结扎和切除来根治动脉瘤。

(一)动脉瘤内缝合术

瘤内缝合术比其他闭塞性手术为优,它能够有效地根治动脉瘤,又不必剥离瘤囊,从而可以充分保全侧支血运,避免邻近神经等组织的损伤,减少了休克感染的危险,而且方法较简单。缺点是当主要动脉被闭塞之后,伤肢常遗留慢性血运不足现象,又如瘤囊内有些动脉侧支的开口被忽略,或缝合线裂开,则可引起动脉瘤的复发。

适应症

周围动脉的损伤性动脉瘤,如不能进行修复性手术时,可首先选择瘤内缝合术。

术前准备

1.对于闭塞性手术,除紧急情况外,术前应先确定侧支血运是否充足可靠。除检查伤肢远段的皮肤色泽、温度和脉搏外,还可应用反应性充血的检查法。即将伤肢举高30°,用弹性绷带手指足趾)向上绑扎,直到瘤的下方。然后,用手指在紧靠动脉瘤上方紧压动脉,5分钟后,迅速解松棚带,但手指仍压住动脉不放。如伤肢皮肤在1~3分钟内自上而下地迅速发红直至手指(足趾),表示侧支血运已较满意。

2.时间是促进侧支血运的主要因素,时间越长,血运越好。术前间歇压迫瘤上方的动脉也可促进侧支血运。术前、术中或术后交感神经节阻滞术或交感神经节切除术,是常用的促进侧支血运、减少血管痉挛和疼痛的方法,比单纯的等待更有效。

3.曾有开放性损伤者,应再注射1500U破伤风抗毒素

4.术中可能大量失血,应准备足够的血源

5.给抗生素1~2日。

麻醉

根据手术部位作神经阻滞麻醉、腰麻或全麻。

手术步骤

腋动脉瘤为例。

1.体位 仰卧位,伤肢外展。

2.控制动脉近端 能用止血带的部位,在切开瘤囊之前,应把止血带绷紧;不能使用止血带时,则在瘤囊的上方另作一切口,分离动脉近端,绕一纱布条或细软胶皮管或准备血管夹,以备必要时控制血流。

3.切开、显露 在即将切开瘤囊之前,应加快输液、输血的速度,检查吸引器的效能,并准备好纱布垫和缝合血管的针线,以便切开一能急速找到动脉裂口,缝合止血

在动脉瘤部位的中线沿腋动脉作一长切口。切开深筋膜,用圆头剪刀细致分离以显露瘤囊的前壁。注意勿损伤神经和腋静脉

4.切开瘤囊 先拉紧动脉近端的纱布带(或安放一血管夹)以控制出血,然后纵行切开瘤囊前壁。切口要够大,便于显露囊内的动脉裂口。立即用吸引器吸尽囊内血块血液,并用手指挖出血块,以便迅速找到喷血的动脉裂口。若出血较多,可用手指填住动脉开口,或用手指伸到动脉后面向上压迫止血。

5.囊内缝合修复

⑴如只有一个较小的动脉裂口,而且动脉壁健全无损,可作缝合而不闭塞动脉腔。在逐步移开压迫裂口的手指、露出部位裂口时,即逐步用液体石蜡浸过的细丝线作几针单纯间断缝合1 ⑸。修复后,把部分囊壁覆盖缝合在动脉上面,以加强动脉的缝合处。如上下端血管距离很近,也可予切断,旷置瘤囊,改作修复性两端吻合。

⑵动脉裂口一般较大,并有动脉壁的损伤,须在囊内缝合、结扎动脉近端和远端以及所有通向瘤囊的侧支血管开口。通常是在动脉近端和远端开口的近、远侧,用中号丝线各作两针8形或间断缝合。每针要够深,包绕动脉端的整个圆周,然后拉紧结扎。

⑶有时也可把动脉近、远端分离出来,分别加以双重缝扎,则更为准确可靠,并保症避免邻近神经等组织的损伤。

⑷瘤囊可以松松地缝合几针覆盖在动脉结扎处之上。但一般也可不缝,只要在术后加压包扎,即可使囊壁紧贴一起消除囊腔。

⑸如果动脉壁损伤很重,或缝合不牢靠时,可在缝扎所有血管之后,移用附近肌肉移植到囊内,再将囊壁缝合在肌肉上,以加强血管的闭塞,避免出血和复发,使瘤内缝合术更加完善牢靠。

术中注意事项

1.控制出血是个关键。在既不能使用止血带又无法控制动脉近端的情况下(如腋动脉上段大型动脉瘤不易显露和控制锁骨下动脉,臀上、臀下动脉瘤不便另作切口控制髂内动脉),则不得不直接切开瘤囊,一面吸除血块、血液,一面急速用手指或纱布垫堵塞动脉裂口。随后逐渐移动手指,在直视下一针一针地加以缝合结扎。

2.瘤囊上面的组织应细致剥离,并拉开神经,但只需显露囊的前壁,不要剥离过多,以免影响侧支循环。

3.对裂口大、出血多的瘤囊。切开后一定要在直视下先在动脉近端缝合一针,结扎后大部分可以停止出血。然后移开手术,再加针缝合。每针缝合要准确,以免术后裂开。

术后处理

1.将伤肢平放或稍抬高,注意观察伤肢颜色、温度及末梢动脉的搏动。

2.继续用抗菌药物以预防感染。

3.手术伤口用厚纱布垫加压包扎,但不可过紧而阻碍肢体远段的血运。

4.残余瘤囊内如有积液,可穿刺抽尽液体后加压包扎

5.如伤口感染化脓,应及时引流

6.伤口内如有出血,应及早进行手术,补加血管裂口缝合、纱布填塞或分离动脉近端后加以结扎。

7.术后伤肢慢性缺血严重者,可反复施行交感神经节封闭,或作交感神经节切除术。

(二)动脉瘤动脉结扎术

各种结扎动脉的方法都是为了使瘤囊内血流减慢、凝结,以达到治愈动脉瘤的目的。但由于侧支动脉与瘤囊沟通,结果常不成功或常可复发。

适应症

动脉结扎术一般仅作为暂时性措施,或在不得已时(如动脉瘤已经感染,病人当时情况不佳;或技术条件限制,不能进行其他手术)才用。有时,也可用作根治性的准备步骤。

手术步骤

结扎动脉瘤上、下端动脉后,切开瘤囊,排除内容物,再用纱布填塞;也可用游离或带蒂的肌肉移植于囊内,以闭塞其侧支循环2,提高结扎术的效果。

(三)动脉瘤囊切除术

结扎所有通向瘤囊的血管后,将瘤囊完全切除。一般来说,在侧支循环充足并和交感神经节切除术配合下,这种手术能根治动脉瘤,并且较为安全。但在剥离瘤囊时,难免会破坏部分侧支血运。对于较重要的动脉远端组织虽可免于坏死,但术后常可出现长期慢性缺血,因此主要适用于不很重要的血管,而且瘤囊附近的神经等组织容易分离者(如肘部或膝关节以下的小动脉等)。其他部位的瘤囊切除后,应尽量争取行血移植术以恢复动脉血流。

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