外伤性动脉瘤修复性手术

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外伤性动脉瘤修复性手术

闭塞性手术虽能根治动脉瘤,在四肢主要动脉被闭塞之后,也很少发生坏疽,但其功能很难完全恢复,往往遗留慢性缺血(如间歇性破行,皮肤发凉、水肿溃疡肌肉萎缩等)征象。因此,对于主要动脉的动脉瘤治疗原则,应当是争取切除瘤囊和修复动脉的通道

(一)动脉瘤切除和血管移植

术前准备

1.开放性伤口已愈合,局部感染消退后即可手术,不必等候侧支循环的建立。

2.给予抗生素预防感染,并再次注射破伤风抗毒素

3.准备足够血源

4.准备健侧的大腿内侧皮肤,以备取大隐静脉进行移植,并准备好大小不同的人造血管

手术步骤

以腘动脉瘤为例。

1.体位 侧卧位,伤肢在下伸直,健侧屈曲。

2.控制动脉近端 大腿放好止血带,以备必要时使用。

3.切口、显露 腘窝处作一横切口,将其外侧端向上,内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下皮瓣,显露肌肉深筋膜。切开深筋膜,用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开,充分显露胫神经和腘静脉。

4.分离胫静脉、切断腘静脉 分离胫神经并用线拉向外侧,注意勿损伤其通向腓通肌内侧头的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着,可不必分离,而将其分支结扎、切断。然后,将近、远端结扎、切断。

5.控制腘动脉 腘动脉近端常扩大弯曲,位于切口深部稍偏内侧,细致分离后,绕一纱布带以备加用血管夹。再将腘动脉远端分离后,也绕一纱布带备用。

6.切除瘤囊 紧靠瘤囊进行分离,先从一侧开始,逐一分离、钳夹、切断及结扎其动脉的所有分支后再处理另一侧。然后,将20mg肝素注入瘤囊内,随即各用一血管夹阻断腘动脉的近、远端,并在靠近瘤囊处分别切断。最后提起瘤囊的一端,将其后壁从腘窝深部逐渐分离出来,完整摘除瘤囊。如有紧密粘连,则不必勉强进行,可将部分瘤囊壁留下。

7.血管移植

⑴选一合适的人造血管,其直径最小要8mm。如动脉小于6mm,或其远段血运不佳者,应改用大隐静脉移植。腘动脉远端可剪成斜形,以便与较大的人造血管吻合。

⑵先从动脉近端开始吻合。安置两侧的外翻褥式定点缝合,结扎后按二定点吻合法作前、后壁连续缝合

⑶近端吻合完毕后,用手指夹紧人造血管的末端,暂时稍稍松开动脉端的血管夹,使血液充满人造血管,随即再关闭血管夹。放掉人造血管内的血液和血块,用湿纱布覆盖近端吻合处。

⑷伸直伤肢,拉紧人造血管,剪到合适长度,以免过长而发生弯曲。然后,暂时松开动脉近端的血管夹,检查血液逆流是否通畅。待血流通畅后,先在人造血管远端安置一血管夹。随即将人造血管与动脉远端靠拢,进行二定点端端吻合。但在连续缝合后壁后,暂不结扎,先放松远端血管夹,待血液充满人造血管,排出空气后,再拉紧缝线结扎。然后,慢性放松近端血管夹。

8.缝合切口 缝合切口之前,检查伤口内及伤侧足部的脉搏的颜色。观察膝部屈曲时,移植血管的情况。彻底止血后,用胶皮片放在腘窝内引流,仔细缝合筋膜。最后缝合皮肤,用多层纱布加压包扎。

术中注意事项

1.能用止血带的部位,术前应先扎好止血带或绑上血压计的气囊带。当在伤口内不能直接控制出血时,即将止血带拉紧或将气囊带充气止血。

2.严格执行无菌技术,以免发生感染,引起吻合口破裂出血和血管内血栓闭塞。

3.选择合适的移植血管。对四肢动脉(除股动脉上段外),最好用自体的大隐静脉移植,或用人造血管。移植血管的口径要比承受移植的血管稍稍大些,但又不宜过大,更不宜过小,也不可过长。

4.分离动脉的近、远端和瘤囊及作吻合时,手术操作务求精细、准确,尽量减少血管壁和周围组织的损伤。

5.移植血管周围须有健康的组织保护;伤口必须彻底止血,减少渗出,以免潴留血液和存在死腔,影响移植血管的存活和发生感染的危险。

其他可参考血管端端吻合术的术中注意事项。

术后处理

1.继续使用抗感染药物,严密观察伤肢血运。

2.应用人造血管移植手术者,术后忌用抗凝剂,以免渗血。

3.膝关节屈曲时不可超过90°,以免移植血管折曲,阻断血流。

4.术后早期开始股四头肌锻炼,6周后可以负重。

(二)动脉瘤切除和动脉修复

对于小型动脉瘤,切除瘤囊后可直接缝合修复管壁2;或作楔形切除横行修复3。只要部分动脉壁尚健全,均可进行修复。

(三)动脉瘤切除和动脉端端吻合

小型瘤囊切除后,动脉缺损在2~3cm之内者,两端吻合应是首选的方法。也可不作切除而仅旷置瘤囊,作两端吻合。但若缺损过长,则须作血管移植。

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