同步直流电复律

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电复律是将一定的强度的电流通过心脏,使全部或大部分心肌在瞬间除极,然后心脏自律性最高的起搏点(一般是窦房结)重新主动心脏节律。电复律不同于电除颤(顾名思义,电除颤是用于心室颤动时),因为心室颤动时已经没有心动周期可言,心动图呈现的是杂乱无章的颤动波,这时候电除颤可在任意时间放电。而电复律不同于电除颤,任何异位快速心律只要有心动周期,心电图上有R波,放电时都需要和心电图上的R波同步,以避开心室的容易受损期(室颤危险区,此期内各部肌肉纤维的不应期恢复不一致,受到刺激时容易诱发恶性室性心律失常),所以也叫同步电复律,目前电复律都是使用直流电,所以称之为同步直流电复律

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除颤器一般设有同步装置,使放电时电流正好与R波同步,即电流刺激落在心室肌的绝对不应期(心电图上的R波表示心室肌正在除极),从而避免在心室的容易受损期放电导致室速或室颤(如果已经发生了室颤,这已经是最坏的结局了,所以没有什么好担心,不需要同步,直接放电便可,这就是为什么心室颤动的时候可以任意时间放电的原因)。电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能处于开启状态。


目录

适应症

各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常,以及各种持续时间较长的快速型心律失常。原则上,任何形式的心动过速,只要导致低血压充血性心力衰竭心绞痛,而内科治疗又不能迅速凑效,均应该电击终止。转复成功后,患者的血流动力学状态几乎均能改善。心脏电复律对终止折返性心动过速预激综合征(WPW)伴折返性心动过速、多数的室速、室扑和室颤等。对异位节律性增高或触发机制所致的放性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速等不适宜电转复治疗,因为此时即使心肌整体除极后,心脏搏动仍可能被兴奋性增高的异位节律点控制,徒劳无功,而且可能损伤心肌。下面介绍几种常见的电复律适应症。

房颤

房颤行电复律治疗应遵循两个原则:第一,有血流动力学障碍或症状严重,但药物治疗未能有效时需尽快电复律;第二,无明显血流动力学障碍不需紧急电复律,但电复律后可望维持窦律,改善心功能,缓解症状。

房扑

仍先主张药物治疗。禁忌证:房扑时心率缓慢或伴有高度或三度房室传导阻滞及SSS(病态窦房结综合征)者。

室上速或室速

洋地黄中毒引起者禁用。因为可能诱发更为严重的恶性心律失常。

禁忌症

  1. 洋地黄中毒所致的心律失常,低钾未纠正。
  2. 病态窦房结综合征合并的心律失常,所谓快-慢综合征,一般禁用电复律。非常必要转复时需先安置心内电极起搏后再行药物或电转复。
  3. 明显心力衰竭或心脏扩大。
  4. 二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流。

  

用品及准备

电复律前准备

  1. 患者的准备①严格掌握适应证与禁忌证。施术前一天常规查血电解质,若有低钾酸中毒应及时纠正,积极控制心衰,改善心功能。②在复律前24-48h停用洋地黄类药物以减轻心肌应激状态。③转复前一天服奎尼丁0.2g,3/d,若无反应在施术当日再服0.2g,其目的在了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成功率。④如发现患者不能耐受奎尼丁则可选用胺碘酮0.2g,3/d,作为术前用药。做好患者及家属的解释工作。
  2. 仪器及急救器材检查除颤器地线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线等是否齐备及其功能状态,特别是同步性能是否良好,即是否在放电时能保证在R波下降支上放电而不是在易损期放电。急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板等须准备齐全。

方法及内容

  1. 患者空腹,排空小便,建立静脉通道,仰卧于木板床(或背垫木板),测血压,观察心率,选择以R波为主的心电示波导联。
  2. 将电极板的导线插头插入除颤器插座,电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹(纱布应有5-6层厚)备用。
  3. 静脉快速注射地西泮(安定)20-30mg,若注射后仍清醒如常可追加10mg,若无效或不能用地西泮(安定)者可选硫喷妥钠0.125-0.25g稀释于20ml液体中缓慢静注。此时须严密注意呼吸并给予充足氧气。当上述给药后患者进入朦胧状态时即可施术。
  4. 在麻醉同时按下"体外除颤"按钮,将除颤器充电,一般心房扑动需电量最小,50-100Ws即已足够。室上性心动过速100Ws左右,房颤动100-150Ws,室性心动过速200Ws.若1次复律不成功可重复进行或稍增加电量,直至复律3次或电量达300Ws为止。
  5. 根据不同除颤器的要求,电极板分别放置在心尖和左肩胛后或心尖和右胸第2肋间部位,务必使电极板紧贴胸壁避免有空隙,以防放电灼伤皮肤。操作者及有关人员必须注意不与患者及病床接触,以免遭电击。
  6. 放电后立即观察示波心律,心脏听诊并作心电记录,测血压、呼吸,观察神志情况,直至完全清醒。转复窦性心律后可继续以奎尼丁0.2g,每6-8小时1次或视窦律稳定情况,酌情给予其他整律药物治疗。

并发症

  1. 心律失常转复后可能有窦性心动过缓交界性逸搏房性早搏,此为窦房结苏醒或迷走神经张力增高所致,往往在短时间自行消失,一般无须特殊处理。若长时间存在缓慢性心律失常,则可能为窦房结功能障碍,须采取措施。室性异位心律少见,个别病例若出现心脏停搏或室颤等严重情况,可按心肺复苏处理。
  2. 栓塞症发生率<1%,常见于电复律后1周内。有栓塞史者在复律前后须抗凝治疗,新近栓塞史或超声检查疑有巨大血栓者以不作电复律为宜。
  3. 皮肤灼伤电极板放电区出现红斑或水疱,严重者可涂以烫伤油膏。
  4. 呼吸暂停少数患者持续1-2min呼吸暂停,多数能自行恢复或作人工呼吸
  5. 前胸部及四肢疼痛约占40%,无需特殊处理。
  6. 低血压可能由于原有心脏损害或反复电击所致心肌损害,后者可表现ST段压低或抬高,血清酶CK(肌酸激酶)、LDH(乳酸脱氢酶)轻度升高,多数在数小时后恢复。

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参考文献

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