右半肝切除术

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适应症

禁忌症

麻醉  

手术步骤

1.体位 仰卧位,右腰背部用纱袋、软垫垫高,使身体与手术台平面成15°~30°角。

2.切口 一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时,因手术范围较大,可向右上方延长,行胸腹联合切口,并切开膈肌[图1 ⑴]。婴儿或儿童行右半肝切除术时,可不作开胸,单用右上腹切口或肋缘下切口,必要时切断右肋弓软骨即可。

3.分离右半肝 先切断肝圆韧带镰状韧带,轻轻向下拉开肝脏,再切断右三角韧带和冠状韧带。切开右三角韧带前层(肝膈韧带)时,勿损伤膈面肝裸区。然后,轻轻向内上方翻转右半肝,靠近肝脏剪断冠状韧带后层(肝肾韧带),剪断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻向上方,以利显露下腔静脉。分离右半肝时,可能出血较多,操作要仔细,并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管

4.处理第1肝门的肝门脉管 先切除胆囊,并利用胆囊管残端插入T形管,行胆总管造瘘,既有利于术中检查肝切面有无漏胆,又有利于术后胆道减压。当切断胆囊管和胆囊动脉后,即可清楚显示出第1肝门的解剖结构。然后,分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉,显出门静脉右支。因为门静脉右支较短,在肝门深处分出,位置较高,故应仔细分离肝组织,将血管结扎、切断。当门静脉右支太短、太深时,可先行结扎,暂不切断,以免引起误伤;待右半肝实质分离完毕,验证门静脉右支结扎部位正确后,再予切断,残端加作缝扎。

5.结扎切断肝短静脉 将肝右后叶翻向左侧,仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带,即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有4~5支,较细小,壁薄,又靠近下腔静脉,撕裂后易引起大出血,故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断,下腔静脉侧残端加作缝扎。

6.处理第2肝门的肝右静脉 将肝右叶放回原处,向下拉开,即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织,显露肝右静脉[图1 ⑹],结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处,在下腔静脉的前壁或右壁开口,其主支距下腔静脉很近,分离时容易损伤下腔静脉,造成严重出血,故当不易分辨时,宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。

7.切除右肝叶 将第1和第2肝门处理完毕后,即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗,和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时,按呈现出的右半肝缺血界限,先用刀切开前、后表面被膜,再稍偏向病侧切开肝组织,然后用刀柄或手指伸入肝组织内,作钝性分离。当遇到血管或胆管时,应一一分出结扎、切断。这样,可以避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时,亦可暂时阻断第1肝门。

8.处理断面 肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。再从T形管注入生理盐水10~20ml,检查有无漏胆情况。然后,将创缘尽量用丝线行褥式缝合,再用大网膜覆盖创面,并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定。

将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位,以防术后发生肝下垂。检查无出血、无胆汁漏后,在肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流,如作胸腹联合切口,胸腔内置一橡胶管引流,缝合切口。  

术前准备

术中  

术后处理

术后将T形管接消毒瓶中引流。如无持续黄疸或胆汁漏现象,可于2周后拔除。

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