可控性回肠膀胱术

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可控性回肠膀胱术

可控性回肠膀胱术是对回肠膀胱术的改进,该法应用回肠套叠形成抗返流乳头瓣,防止尿液外溢,以去除回肠膀胱术所必须依赖的尿袋。  

目录

适应症

1.同全膀胱切除术

2.已做其他尿路改流手术而不愿佩带尿袋者。

3.已经做过其他尿流改道手术而结果不满意者。  

禁忌症

肾功能受损、肌酐高于正常者为主要手术禁忌症。  

麻醉术前准备

同全膀胱切除术。  

手术步骤

1.体位 仰卧,头低位。

2.切口与显露 腹壁造瘘口的部位选择、腹部切口位置的选择和输尿管的分离均与回肠膀胱术相同。

3.游离肠段 进入腹膜腔后,找到回盲肠部,在距回盲部50cm处游离带系膜咽肠段60~70cm,远端12~15cm用于建立出口和抗水外溢的肠套叠乳头瓣;近端12~15cm用于输尿管植入和建立抗返流的肠套叠乳头瓣。

4.切开肠腔 先将中段40cm回肠对折或U形,用3-0号尼龙线连续缝合系膜对侧缘浆肌层,使U形固定,紧靠缝线切开肠壁,近侧端多切开3cm使回肠袋形成后两个乳头瓣不在一个面上,用可吸收肠线连续缝合吻合口后壁全层。

5.形成乳头瓣 通过切开的肠腔,把未切开的两端回肠拉入,分别形成5cm长的套叠,套叠的间隙及外缘分别用丝线缝合固定4排,建立近端抗返流,远端抗外溢的肠套叠乳头瓣,在近侧和远侧端肠管近套叠段肠系膜上作一小口,取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此口,以防滑脱。

6.植入输尿管 缝合关闭游离回肠段的近侧端,并于此端和抗返流瓣基底之间将两侧输尿管植入回肠,其内留置支架导管

7.形成回肠袋 将切开的回肠袢外缘对折,用可吸收缝线作全层内翻连续缝合,形成吻合口前壁,并用3-0号尼龙线作浆肌层加强缝合,完成潴尿回肠袋。将回肠袋下推至盆腔内,关闭系膜间隙。

8.固定 将位于肠套叠乳头瓣基部的腹直肌前鞘条或尼龙绸条缝合成环状,其中部分位于套叠肠壁之间,牢固固定,以防止套叠滑脱。再于中部腹直肌前鞘及腹壁皮肤圆形切口,劈开腹直肌并向头侧延长,以容纳回肠系膜。将尼龙绸套带缝合固定于前鞘,建立平的腹壁回肠造口,通过造口放置引流管至回肠袋。

如果由回肠膀胱术改作本手术,则将输尿管移植段回肠接到可控回肠膀胱的近端,亦可利用此段回肠套叠形成抗返流乳头瓣。

为预防缝合过紧而致肠壁糜烂和系膜楔入以致套叠回肠滑脱,可在计划套叠的回肠系膜上形成7~8cm长的无系膜区(开窗),并将固定肠管用的尼龙绸(腹直肌前鞘)增宽为2.5cm,于无系膜区外侧穿过系膜,围绕回肠,部分嵌进套叠肠壁之间,内衬手指,用不吸收缝线将绸条缝合成环状,并固定于两旁肠壁。  

术中注意事项

1.回肠膀胱术中所提出各项注意事项。

2.用于固定套叠的绸带环缝合不能过紧,以免造成套叠部肠管的血运障碍。但也不宜过松,以免滑脱。

3.可控性回肠膀胱术的关键是抗返流和抗外溢两个肠套叠乳头瓣,此瓣好滑脱或坏死,一旦发生,手术即失败。在回肠袋进出端,回肠的开窗无系膜区是防止滑脱的措施,但要严格掌握7~8cm的长度,过长将影响肠管的活力。  

术后处理

1.手术后第10日拔除输尿管引流管。

2.手术后2周间断钳夹回肠袋引流管,从1小时开始,逐渐加长间隔时间。4周后拔除回肠袋引流管,开始每3小时自行插管导尿1次,逐渐延长。

3.其余均同回肠膀胱术。

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