双开门式椎管成形术

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1.颈椎病涉及三个以上节段病变并有椎管狭窄脊髓受压症状

2.颈椎外伤或发育性狭窄有脊髓压迫症状者,CT片示椎管矢状径绝对值小于10mm。

3.散在型或连续型颈后纵韧带骨化症有脊髓压迫症状,前路手术难以减压者。

4.颈椎病曾施行前路减压术,仍有脊髓压迫症状者。  

目录

术前准备

1.术前的手术设计极为重要。根据CT或MRI或脊髓造影确定成形范围。根据CT影象测量椎板中线到椎管左右侧之间的距离(椎管横径值),供术中开沟部位的定位参考。再根据骨赘和脊髓受压的部位,如行单开门式椎板成形,确定绞链侧和开门侧。

2.制好石膏颈领备用。配血备用。  

麻醉

局麻或全麻。  

手术步骤

1.体位、切口与椎板显露 同单开门式椎管成形术。

2.椎板成形 清理椎板上残留软组织,根据CT片椎管横径值,定出在椎板上作槽沟部位并作出痕迹。用微型钻或尖嘴咬骨钳分别在两侧椎板上各做一纵形槽沟。沟呈V形,浅层宽度为2~3mm,深度需深达椎板内层皮质,但不穿透,用小条状纱布堵塞止血。而后切除预定开门范围内的棘突间韧带,棘突保留1~1.5cm长。用微型电锯或窄型椎板咬骨钳将棘突纵行正中劈开直达硬脊膜外。将开门段最上椎板上缘的黄韧带与最下椎板下缘的黄韧带切断,从棘突劈开缝中伸入骨膜剥离器,将劈开的棘突向两侧张开,类似打开双扇门。同时中线切开黄韧带,用硬膜剥离器分离椎板与硬脊膜间粘连。取与显露硬脊膜等宽等长的脂肪片覆盖于硬脊膜外。

3.植骨、缝合 沿髂骨嵴切口,显露髂骨,于髂骨上取骨。根据劈开棘突向两侧张开、能使硬脊膜囊充分减压所呈现的梯形间隙大小采骨,将植骨块修成相应梯形,嵌入棘突间隙,在棘突与骨块两端各钻孔,用钢丝或丝线固定,棘突植骨间用脂肪片隔开。取零星碎骨堵塞于椎板两侧槽沟空隙。切口用生理盐水冲洗,检查无出血,无棉片等存留后,切口内置导尿管,于切口旁作小切口引出皮外作负压引流。逐层缝合。  

术中注意事项

1.开门手术的目的是扩大椎管,使受压的脊髓得以减压而恢复功能。故充分而适度的扩大椎管是手术成功的关键。过少达不到减压目的,过大又会在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性压迫。椎管扩大程度应是待硬脊膜囊充分膨大、恢复搏动后的容积,其外层再留一薄层脂肪片覆盖的空间即可图2。同时,两侧开槽沟的位置应是CT片显示椎管的最外侧缘,最容易发生的错误是位置太靠近内侧,开门后仍会有突起压迫脊髓,影响效果。

2.作椎板槽沟可用微形电钻、气钻或尖嘴形咬骨钳。使用电钻时应把握稳固,防止钻头在椎板打滑,造成副损伤。在钻时助手应不时滴生理盐水于钻头上,既防热又防磨损骨质粉尘飞扬;另一助手用吸引器吸尽渗血,保持术野清晰。

3.在单开门成形术中,开门侧椎板内层皮质被电钻将磨透时,术者可体会出磨透感。这时术者应把握住电钻,不可下压,以免损伤硬脊膜。对绞链侧椎板槽(双开门侧槽同样)不应磨透全椎板,只开V形槽而保留薄层内板。磨透后容易发生椎板下陷,会加重压迫脊髓或神经根

4.单开门手术中扩大椎板开门时,应逐步扩大,不要用力过猛和快速将椎板掀起,以免造成椎板绞链侧断裂。绞链侧的V形切骨宽度,关系到开门的大小,应适度造型。

5.术中如有静脉丛出血,局部可用6℃~8℃冷冻生理盐水浸泡,吸引器吸尽出血,看到出血点后,用双极电凝止血,或用明胶海绵或止血纤维覆盖止血,切忌盲目堵塞,以免误伤脊髓。  

术后处理

1.术后穿戴石膏颈领,限制颈部活动,但可早期起床活动。

2.负压引流于术后48~72小时或日渗出量不超过20ml时拔除。

3.术后10日拆线,8~12周后拆除石膏,行X线片和CT复查。植骨愈合后,可改用颈围保护,逐步加大活动。

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