中国医学通史/隋唐五代医事制度和医学教育

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中国医学通史

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一、医事制度

隋文帝建立政权后,除改周之六官外,其制度多依前代之法。唐朝则多承隋制,“随时署置,多从省便”(刘昫等《旧唐书》卷42,志第22职官志,P1783,中华书局),仅有小的改动。五代十国时,政权更替频繁,典章多袭前代,无多创设。

隋唐医事制度,主要建立有三个系统;

为帝王服务的尚药局食医

为太子服务的药藏局掌医

百官医疗兼教育机构的太医署及地方医疗机构

1、尚药局和食医

尚药局之尚药奉御的职责是掌管为帝王合和御药及诊候方脉事,直长则为其助理。合和御药时,尚药奉御与殿中监有责共同监视直至药成,然后由医佐以上人员尝试后封印,写上该药名药物及组成,并注明制成之年月日,监视者亦均需署名,然后方可上奏。待皇上服该药之日,仍需由尚药奉御先尝,次殿中监尝,再皇太子尝,然后才由皇上服用。侍御医的职责为诊候调和;司医则协助御医分疗众疾;主药药童掌刮削捣筛等加工药物。按摩师、咒禁师所掌同太医。食医掌“和齐所宜”,即掌膳食四时味配合之宜。

尚药局进御的药物,每季由太常检查,凡腐朽霉烂者发还。左右羽林军、飞骑万骑有病者,则赐以药。在王公等官奏请皇帝同意后,尚药局医官也为王公大臣以下官员诊疗。

唐贞元十五年(799)后有“翰林医官”职,如《唐会要》载“贞元十五年四月敕”,殿中省尚药局司医,宜更置一员:医佐加置两员,仍并留授翰林医官,所司不得注拟”。(王傅《唐会要》卷65,P.1127中书局1955年)何时设置待考。这可能是中国医学史上最早设置之翰林医宫。

2、药藏局和掌医

药藏局是东宫官属下的机构,属门下坊管理,专为太子服务的医疗机构。药藏郎掌和医药,丞为之助理。皇太子有疾,由侍医诊侯议方,典药、药童为之修合医药。药进呈,由宫臣莅尝,如同尚药局之职。此外,太子内官中还有掌医三人,从八品,主医药,治疗太子宫人之疾患。

皇子的王宫中,置有“典医丞”(《隋书》卷27志22,百官中,P755)管理医事。

3、太医署为国家的医疗机关,也是教育机构。隋代属太常寺统领。有太医令二人(从七品下)、丞二人(从八品下)、主药二人、医师二百人、医生一百二十人、药园师二人、医博士二人、助教二人、按摩博士二人、咒禁博士二人,共三百余人。隋场帝时又增医监五人、医正十人。太医令掌诸医疗之法,并掌管该署之政令,丞则为其助理。医师、医正、医工主要为人诊疗疾病。诸博士及助教除医疗外,主要是以医术教授诸生。

唐代太医署承隋制,在人员配备上,似加强了医政的管理及教育的职责,在太医署下明确设医、针、按摩、咒禁四科,针科则为新设,各科均有博士、助教教授学生,有医工、医师辅助教学,并规定太医令、丞每季考核诸医针生一次,明显加强了太医署的教育职责。唐太医署仍有主药、药童以管理修合药材、药园师,药园生、掌固等栽培收采药材及药园师负有培养药园生成药师之责。太医署之教育管理、行政设施、课程考试等见“医学教育”节。

上述医事有关人员与其他官员一样按品级领取月俸。“医术者,不得过尚药奉御”,因而医官员阶最高为五品下。

隋唐时期地方医事制度也有所建树。隋代郡县官府均有医生。唐代地方医事较隋代更为重视,并建立了一套机构,其规定是:

京兆、河南,太原等府设医学博士一人、助教一人,学生二十人。大都督府设医学博士一人,助教一人,学生十五人:中都督府医学博士一人、学生十五人;下都督府医学博士一人、助教一人、学生十二人;上州医学博士一人,助教一人,学生十五人;中州医学博士一人、助教一人、学生十二人;下州医学博士一人、学主十人(《旧唐书》卷44,志21,职官三,P.1915县官员)。

上述这些都督府,大、中、小州的医学博士,均身兼医疗、教学之职。既以“百药救民疾病”,又在助教协助下,教授学生,学主并有在州境内巡回医疗的任务。如贞观二十七年,在复置医学生时,就明确了“掌州境巡疗”(《新唐书》卷49下,志39下,百官下P1314)的职责,唐代州县等之医药设置,是由户口数决定的。以开元盛世言,四万户以上为上州,二万五千户为中州,不足二万户为下州,以每户平均五人计,约千人就有一医学生,这个比例在这一时期应该说是不低的。从而可见唐政府对医学的重视。

此外,隋唐时期有佛教徒办的疠人坊,以收容男女麻风病患者。唐代寺院并设立悲田院以收养病人,武后长安年后由政府置使专门管理。至开元二十二年,玄宗下令将京城乞丐也归由病坊管理,官府以本钱所收利息供给病坊开支。这些也弥补了民间医疗人员之不足,对贫病患者有所裨益。会昌五(845)李德裕便奏请在两京及各州选取录事中年老谨厚为乡里称颂者管理,并改名养病坊。其两京给寺田十顷,大州、镇七顷,其他州五顷,以供养病充粥食之用,并以州镇羡余官钱置本收利以辅助。

此外,据《通鉴正误》载,“至德二载(757),两京市各置济病坊,嗣后各州普遍之,多设于庙宇。”此则有平民医院之性质。

五代时后唐末帝清泰年间(934~935),于太医署和诸道设置医药博士外,还设有翰林医官。如参加宋代《开宝本草》编撰工作的刘翰,后周世宗柴荣曾因其献经用方书而委以翰林医官职。南唐(937~975)也曾在各州设立医学,如陈士良曾任剑州(今福建南平)医学助教。

五代时对囚犯及监狱卫生也予以重视,如后唐明宗,曾敕令囚犯在狱疾病者,应委该处官吏当面录候,并令医人看候。每年夏初至八月,每五日差人洗刷枷杻一次。

周太祖曾令狱吏洒扫监狱、洗涤枷械,毋令蚤滋生;供给水浆,以免囚犯饥渴。如囚犯有疾,则全其家人看承;囚人无亲属,则官差医工诊候,勿致病死。

二、医学律令

隋开皇元年(581)颁布有《开皇律》,惜己佚,唐承隋制,《永徽律》在永徽四年时曾由长孙无忌奉命注疏,名《唐律疏议》,是保存至今最古最系统的封建法律著作。隋律虽不可见,但从唐代律法中,亦可见隋律之端倪,而《唐律》中涉及医药卫生的律令不少,现分录其要如下:

(一)有关医药的律令

《唐律》中涉及医药卫生的律令,均见长损无忌等撰《唐律疏议》商务印书馆《丛书集成》初编,1960年补印本)

1、诸医为人合药及题疏针刺误不如本方杀人者,徒二年半,其故不如方杀伤人死,以故杀伤论;虽不伤人,杖六十。即卖药不如本方者,亦如之。(卷26)

2、诸医违方诈疗疾病而取财物者,以盗论。(卷25)

3、诸诈病及死伤,受使检验不实者,各以所欺减一等。若实病死及伤,不以实验者,以故入人罪论。(卷25)

4、合和御药误不如本方及封题者,医绞;料理拣择不精者,徒一年;未进者各减一等;监当官司,各减医一等。(卷9)

5、诸以毒药毒人及卖者,绞;即卖买未用者,流二千里,(卷18)

6、诸诈疾有所避者,仗一百。若故自伤残者,徒一年半,其受顾请为人伤残者,与同罪。以故致死者,减斗杀罪一等。(卷25)

这六条有关医药律令部显示了当时是研究了临床实践作出的律令,否则就难以区分是医还是因药误治的种种情况,从而在一定程度上保护了百姓的健康。此外对犯人诈疾或故意自残、或请人伤残等以逃避罪责的手段也有所认识而用形成津令予以处理。台和御药有误而无效或误治,都要将医者处以绞刑,充分体现其维护封建帝王的特权。

(二)有关饮食卫生的律令

1、诸造御膳误犯食禁者,主食绞,若秽恶之物在食饮中,陡二年;拣择不精及进御不时,减二等:不品尝者仗一百。(卷18)

2、诸监当官司及主食之人,误将杂药至御膳所者,绞。(卷18)

3、诸外膳犯食禁者,供膳杖七十。若秽恶之物在食饮中及拣择不净者,答五十;误者,各减二等。(卷18)

4、脯肉有毒,曾经病人,有余者欲焚之,违者仗九十。若故与人食并出卖令人病者,徒一年;以故致死者,绞。即人自食致死者。从过失杀人法(盗而食者不坐)。(以上均见卷18)

上述有关卫生法令中,有两条是关于帝王的饮食的律令,误犯食禁、误将杂药带至用膳场所者亦都处以绞刑,同误医者一样,是量刑过重但此第4条则是对食物中毒之重视,这种处以重罪者可提醒人们对饮食卫生之重视,对保护健康是有利的措施。

此外《唐律》中尚有“如狂犬不杀者,答四十”亦是保障群众健康的有益措施。

(三)与囚犯有关的医药卫生律令

与囚犯有关律令有10条之多,体现了人道主义精神,囚犯有请给衣食医药的权利,与家人会面的权利,狱官不得克扣囚犯食粮,囚犯有病不得拷讯等,囚犯的这些权利由律令保障,也体现了隋唐时期社会的进步,末条徒囚病愈不计日令陪役者条,说明徒囚有病可以有病假而不服役,然后才会有病愈仍不服役而加刑事。对孕妇犯罪的两条规定是保障婴儿生命和防止流产的措施,关于应议请减条则是对老幼、残疾人的照顾。唐代对囚犯的医药卫主管理是由刑部负责的。刑部有都官郎中、员外郎各一员,“掌配役隶,薄录俘囚,经给衣粮药疗,以理诉竞雪冤。”(旧唐书》卷43志23职官P1838),但具体执行这一工作的未见记载。

此外,唐律中还有对在役丁匠、军人及官户奴婢等医事律令,如“诸丁匠在役及防人在防、若官户奴婢疾病,主司不为请给医药救疗者,答四十;以故致死者,徒一年”。这些对主管者的处罚虽轻,但至少有警告之义,在一定程度上保障了在役丁匠、军人战士和婢仆之健康。

《唐律》又规定,“诸同姓为婚者,各徒二年,缌麻以上以奸论”。(《唐律疏义》卷44年),同姓者,在古代一般血缘较近,缌麻则是五服以内之近亲,因而这两种婚姻对第二代的影响是很大的,用法律形式加以禁止有利于人口素质的提高。

除《唐律》规定之律令外,皇帝之敕令也同样有律令的作用。如贞观初,唐太宗阅明堂孔穴图时,见五脏之系均在背部,认为刑即鞭背,乃五刑之最轻者,岂能因鞭打背部影响脏腑甚或致死,因而于贞观四年十一月下诏:“决罪人不得鞭背”。

三、医学教育

隋唐时期是我国医学史上医学教育最为进步的时期之一,不但继续延袭着家传和师徒传授的优良传统,更开创和发展了学校式的医学教育,其规模之大,课程设置之新,教学目标之见。

我国有医学校教育性质者当始于晋,至刘宋时,医学校之性质已较晋为明显。后魏实际上已举办了医学校,但其设置、规模、制度等因缺文献记述而欠明确,隋统一全国后,在前代基础上,先后建立和完善了太医署,其它医学教育部分,分为医学教育和药学教育,医学教育设四个科系,医学系之编制有博士2人,助教2人,医师200人,医学生120人;按摩系有按摩博士20人,按摩师120人,按摩生100人;同时还设有咒禁博士2人。在药学教育方面有主药2人,药园师2人及药园生若干。共计隋代所设医学校之师生最多时达580多人,可知当时学院式医学教育已得到统治者高度重视。尤其在按摩医生的培养方面特别突出,其编制中按摩博士一职多达20人,按摩师120人,学生100人,这是整个封建社会绝无仅有者,结合隋炀帝命令集体编撰的《诸病源侯论》这部医学理论专著,虽然并不论述疾病的医疗方法和技术,但却详述了许多疾病的按摩导引等医疗技术和方法。

唐太医署实际上可视为中央医科大学,属太常寺主管,在行政管理上有太医署令二人,相当校长,负责全面领导之责。另有丞二人,相当副校长,协助太医署令之工作;府二人、史二人、医监四人、医正八人、掌固四人等,为协助校长分管教务、文书、档案和庶务等工作。

太医署学制,考核与晋升:唐代太医署的学制十分严格,据《唐六典》记载,体疗科修业期为七年;疮肿、少小科修业期为五年;耳目口齿科修业期为四年;角法修业期为三年。学生“初入学,皆行束修之礼,礼于师”,“其束修三分入博士,二分助教。以每年国子监所管学生,国子监试。州县学生,当州试,并选艺业优良者为试官。其试者,通计一年听受之业,口司大义十条,得八以上为上,得六以上为中,得五已下为下。及其学九年不贡举者并解退”。太医署对学生之学习成绩考核似更为严格,在原则上虽也指出“其考试登用,如国子监之法”,但又在注解中强调:“诸医针生读本草者即令识药形而知药性;读明堂者即令检图识其孔穴;读脉诀者即令递相诊侯,使知四时浮沉涩滑之状;读素问黄帝针经甲乙脉经,皆使精熟”。最后在指出考察上述各门课程之学习成绩的制度时,要求“博士月一次试,大医令丞季一试,太常丞年终总试。若业术过于见任官者,即听补替。其在学九年无成者,皆退从本色”。又有“凡医师、医正、医工疗人疾病以其痊多少而书之以为考课(《唐六典》卷14,第19页广雅书局刊本),可见医主之晋升是十分重视实际技艺和诊病的疗效水平的。

关于教学纪律,对师生也都有明确的要求,《唐会要》记述:“凡学生有不率师教者则举而免之。其频三年下第,九年在学无成者亦如之”;“诸博士、助教皆分经教授学者,每授一经必令终讲,所讲未终,不得改业。诸博士助教,皆计当年讲授多少,以为考课等级”;诸生先读经文通熟,然后授文讲义,每旬放一日休假。前一日博士考试,其试读每千言内试一帖,帖三言讲义者,每二千言内问大义一条,总试三条。通二为及第,通一及不全通者,酌量决罚”。(《唐会要》卷66、卷35)

课程设置与学业教育:唐太医署的课程设置和学业教育方法也是很有特点的,既强调:集中进行医学基础课程教学,也很重视根据不同分科进行专业技术课程的小班教学方法,同时很注意学生实际临床操作技艺的培养,在共同基础学科考试及格的基础上,才可以参加分科学习。所谓“诸医生既读诸经,乃分业教习”,现分述之。

医科:是太医署五个系之最大者,其下还分五个学科,设太医博士一人,职位为正八品上,“掌以医术教授诸生习本草、甲乙经、脉经”,然后“分业教习”。“又置医师20人,医工100人,辅佐掌教医生”。(《唐六典》14,参阅《旧唐书》),在其40名医学生中,学习体疗者占半数以上,为22名;疮肿科有学生6名:少小科学生6名;耳目口齿学主4名;角法学生2名,专业技术课因史料快无尚不知其详。

针科:设针博士一人,职位较医博士稍低,为从八品上,掌教针生以经脉孔穴,使识浮沉涩滑之候。又以九针补泻之法,要求针生“针疾先察五脏育余不足而补泄之”,指出:“凡针生习业者教之如医生之法”。《唐六典)明确规定:“针生习《素问》、《黄帝针经》、《明堂》、《脉诀》;兼习《流注(针经)》、《偃侧》等图、《赤乌神针》等经。所规定之兼习课,都是五、六世纪医学家的著作,说明唐代的医学教育是很重视新理论、新技术的。针系之教育除针博士掌教外,还设针助教一人,针师10人,针工20人,辅佐针博士对20名针生之教学。

按摩:设按摩博士一人,职位比医博士低一品三级,为从九品下,掌教按摩生以消息导引之法、以除人风、寒、暑、湿、讥、饱、劳、逸之八疾,并损伤折跌者以法正之”。按摩系有按摩师四人,增置按摩工16人,辅佐按摩生30人(后减为15人)之学习,所学课程除与医科共同之医学理论、药物学学习外,专业课除上述”消息导引之法”外,还要学习“熊经鸟伸,延年之术”,如华陀之“六禽之戏”,魏文之“五槌之锻”等。按摩系实还包括有正骨之教学。

咒禁:在唐代仍有一麦位置,规模虽小,但也是五个系之一。设咒禁博士一人,掌教咒禁生以咒禁拔除邪魅之为厉者。其课程有山居方士之道禁,有出于释氏之禁咒等,其内容虽含有迷信成分,但气功以及某些心理疗法也多属之。该系有咒禁师、咒禁工各二人,辅佐博士对咒禁生10人进行教育。

药园:设府2人、史4人、掌固4人、主药8人、药园师2人、药园生8人、药童24人。但药园师除掌“以时种莳,收采诸药”。“辨其所出州土,每岁贮纳,择其良者而进焉”,更重要的是要负责药园生的教育,以及承担医科、针科、按摩科、咒禁科学生学习《本草》,辨药形、识药性,唐太医署药园之设具有很大的进步性,在“京师置药园一所,择良田三顷,取庶人16岁以上20岁以下充药园生,业成补药师”,给各科医学生提供了认药、辨药的实践机会,这也是我国历史上最早的药用植物园。

地方医学教育:唐代对地方之医学教育也比较重视,其设校之普遍和建制之严谨等,是我国封建社会所仅有。唐代的地方医学教育始于贞观初(627),据《唐六典》记载,对全国各府、州医学校教师、学主的人数、品级都有规定。如“大都督府……医学博士1人,从八品下,助教1人,学生15人。”各地方所设之府、州医学校,除教育各地方所需医药人材外,并“掌疗民疾”,“以百药救疗平民有疾者”,凡诸州任土所出药物可用者,随时收采,以给人之疾患”。还强调:“掌州境巡疗”;“预合伤寒时气、疟、痢等药……随需给之”,在新、旧唐书百官志中,还记有“诸州置助教,写本草、百一集验方藏之”。但同时地方医学校之设立和教学在执行中是不甚稳定的,尽管如此,仍可以反映出唐代在长安(今陕西西安)举办中央医科大学和在各州、府举办地方医校,以及在诸县设人管理“医药陈设之事”等等,均给予了前所未有的重视,这些措施对中国医药卫生事业的发展都有积极的影响。

32 隋唐五代医学(公元581-960年) | 隋唐五代卫生保健和养生 32
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