水痘
水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病,以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹和特征,本病多见于小儿。
【诊断】
一般病例的临床症状典型,诊断多无困难。必要时可选作下列实验室检查:①取新鲜疱疹内液体作电镜检查,可见到疱疹病毒颗粒。能快速和天花病毒相鉴别。②在起病3天内,取疱疹内液体接种人胚羊膜组织,病毒分离阳性率较高。③血清学检查,常用的为补体结合试验。水痘病人于出诊后1~4天血清中即出现补体结合抗体,2~6周达高峰,6~12个月后逐渐下降。亦可用间接荧光抗体法检测。④PCR方法检测鼻咽部分泌物VZV DNA,为敏感和快速的早期诊断手段。
【治疗措施】
主要是对症处理。患者应隔离。一般不需用药,加强护理即可。发热期应卧床休息,体温高者可投以退热剂,给予易消化的饮食和充足的水分。修剪指甲,防止抓破水疱。勤换衣被,保持皮肤清洁。皮肤瘙痒较著者,可给服抗组织胺药物。疱疹破裂者,可涂以1%龙胆紫,有继发感染者可局部应用消炎药。
一般忌用肾上腺皮质激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者,如情况许可,应尽快减至生理剂量(约先天一般治疗量的1/10~1/5),必要时考虑停用。
试用阿糖腺苷(Ara-A)或阿昔洛韦(无环鸟苷,acyclovir)治疗重症水痘带状疱疹,似有一定效果。也有报告采用干扰素或转移因子治疗者。减毒麻疹活疫苗0.3~1ml一次性注射可加速水痘疱疹干痂,防止新的疱疹出现。
发热较高,全身症状较重者,亦可用清热解毒凉血类中药。
【病原学】
病原体是水痘带状疱疹病毒(varicellazoster病毒,VZV)属疱疹病毒,为双链的脱氧核糖核酸(DNA)病毒。直径为150~200nm,为有包膜的正20面体。该病毒在外界环境中生活力很弱,能被乙醚灭活。该病毒在感染的细胞核内增殖,且仅对人有传染性,存在于患者疱疹的疱浆、血液和口腔分泌物中,传染性强,接种于人胚羊膜等组织培养,可产生特异性细胞病变,在细胞核内有嗜酸性包涵体形成。病毒糖蛋白共分5类(gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ),其中gpⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗体具有中和病毒作用。近年对其血清型亚型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗体有进一步的研究,有助于了解其免疫作用。
【病理改变】
病毒先在鼻咽部繁殖,然后侵入血液,可能在单核吞噬细胞中复制,并向全身扩散,故病毒血症是全身症状和皮肤粘膜发疹的基础。病变主要在皮肤的棘状细胞层,呈退行性变性及细胞内水肿,形成囊状细胞,核内有嗜酸性包涵体。囊状细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后,即形成疱疹。真皮有毛细血管扩张和单核细胞浸润。粘膜病变与皮疹类似,但疱疹常破裂形成小溃疡。此外,在个别死亡病例尸检中,发现许多脏器如食管、肝、胰、肾盂、输尿管、膀胱、肾上腺等有小灶和结节状实变区,伴多个出血灶,镜下见肺间质的渗出液主要为红细胞、纤维素及含嗜酸性小体的多核巨细胞。水痘脑炎与麻疹脑炎和其他感染后脑炎相似,表现为血管周围的脱髓鞘改变。
【流行病学】
(一)传染源 病人是唯一的传染源,自发病前1~2天至皮疹干燥结痂为止,均有传染性。
(二)传播途径 主要通过飞沫和接触传染,传染性很强,在小儿集体机构中接触后,易感者80%~90%发病,因此必须严密隔离。
(三)易感性 任何年龄均可感染,婴幼儿和学龄前儿童发病较多,6个月以下的婴儿较少见,但新生儿亦可患病。孕妇患水痘时,胎儿可被感染甚至形成先天性水痘综合症。偶见成人患者。
本病全年均可发生,以冬、春两季较多,一次患病后,可获得持久免疫,再次得病者极少。
【临床表现】
(一)潜伏期10~24日,一般为13~17天。
(二)前驱期 成人于皮疹出现前1~2日可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。小儿则皮疹和全身症状多同时出现,而无前驱期症状。
(三)发疹期 皮疹先见于躯干、头部,逐渐延及面部,最后达四肢。皮疹分布以躯干为多,面部及四肢较少,呈向心性分布。开始为粉红色帽针头大的斑疹,数小时内变为丘疹,再经数小时变为水泡,从斑疹→丘疹→水泡→开始结痂,短者仅6~8小时,皮疹发展快是本病特征之一。水疱稍呈椭圆形,2~5mm大小,水泡基部有一圈红晕,当水疱开始干时红晕亦消退,皮疹往往很痒。水痘初呈清澈水珠状,以后稍混浊,疱疹壁较薄易破。水痘皮损表浅,按之无坚实感,数日后从水疱中心开始干结,最后成痂,经1~2周脱落。无继发感染者痂脱后不留疤痕,痂才脱落时留有浅粉色凹陷,而后成为白色。因皮疹分批出现,故在病程中可见各项皮疹同时存在。
口腔、咽部或外阴等粘膜也常见疹,早期为红色小丘疹,迅速变为水泡,随之破裂成小溃疡。有时眼结膜、喉部亦有同样皮疹。
以上为典型水痘,皮疹不多,全身症状亦轻。重者皮疹密布全身甚至累及内脏(如肺部),全身症状亦重,热度高,热程长。成人水痘常属重型。
不典型水痘少见,可有以下类型。
1.出血性、进行性(病程长达2周以上)和播散性水痘 主要见于应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的病人,疱疹内有血性渗出,或正常皮肤上有瘀点瘀斑。
2.先天性水痘综合征和新生儿水痘 如母亲于产前4天以内患水痘,新生儿出生后5~10天时发病者,易形成播散性水痘,甚至因此引起死亡。先天性水痘综合征表现为出生体重低、疤痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等,易患继发性细菌性感染。
3.大疱型水痘 疱疹融合成为大疱。皮疹处皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽型水痘。
【并发症】
一般不多见,较常见的并发症有以下几种。
(一)继发性细菌性感染 包括局部皮疹化脓性继发感染、蜂窝组织炎、急性淋巴结炎、丹毒、败血症等。
近年来美国报道水痘患儿并发甲组链球菌感染(Invasive Group A streptococcus GAS),多发生于出水痘的第3~6天时,可表现为局部红肿的蜂窝组织炎,或者链球菌中毒性休克样综合征(Streptococcal toxic shock-like syndrome ISLS),均病情危重,病死率较高,需特别注意及时采取防治的措施。
(二)水痘脑炎 约1000~10,000个病例中有1例发生脑炎。多发生在病程第3~8天,少数见于出疹前2周或出疹后3周。病情轻重不一,症状和脑脊液所见与一般病毒性脑炎相仿 ,病死率为5%~25%。其他少见的神经系统并发症有横断性脊髓炎、周围神经炎、视神经炎等。
(三)原发性水痘肺炎 多见于成人水痘患者和免疫受损者。轻者可无症状,或只有干咳,重者有咯血、胸痛、气急、紫绀和发热等。严重者可致命,尤其在妊娠中后期感染危险性更大。体征不明显。肺炎症状多见于出疹后2~6天,亦可见于出疹前或出疹后10天。诊断主要依靠X线检查,凭X线诊断有谓成人水痘中16%并发水痘肺炎,而有肺炎症状者只占4%。
(四)其他 水痘与Reye综合征常发生于水痘后期,伴呕吐、不安和激惹,进展到脑水肿,脑部的病理改变与高氨有关,由于阿司匹林也被认为与Reye综合征有关,因此国外认为水痘感染时最好禁用阿司匹林退热。心肌炎、肾炎、关节炎、肝炎等均少见。
【鉴别诊断】
重症患者及并发细菌感染时,需和下列疾病鉴别。
(一)脓疱疮 好发于鼻唇周围或四肢暴露部位,视为疱疹,继成脓疱,然后结痂,无分批出现的特点,不见于粘膜处,无全身症状。
(二)丘疹样荨麻疹 系梭形水肿性红色丘疹,如花生米大小,中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱,捫之较硬,甚痒。分布于四肢或躯干,不累及头部或口腔,不结痂。
(三)带状疱疹 疱疹沿一定的神经干径路分布,不对称,不超过躯干的中线,局部有显著的灼痛。
(四)天花 重症水痘与轻型天花相似,其鉴别要点见表11-12。
(五)其它病毒感染 单纯疱疹病毒感染下也可引起水痘样皮损,这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病,确诊需依赖病毒分离结果。近年来发现肠道病毒,尤其是柯萨奇病毒A组可引起广泛的水痘样皮疹,通常发生于肠道病毒高发的夏末和初秋时,常伴有咽部、手掌和足底部皮损,这一点有助于水痘与肠道病毒感染的鉴别。
表11-12 水痘和天花的鉴别
水 痘 | 天 花 | ||
病人年龄 | 儿童占绝对多数 | 儿童与成人都可发病 | |
种 痘 史 | 与种痘无关 | 从不种痘,多年未再种痘或种痘不发 | |
接 种 史 | 同地区有水痘病人,并有接触史 | 同地区有天花病人并有接触史 | |
潜 伏 期 | 较长 | 较短 | |
前 驱 期 | 较短,不超过24小时 | 较长,3~4日后方始出疹 | |
全身症状 | 较轻 | 较重 | |
皮疹 | 分布 | 向心性,多见于躯干 | 离心性,多见于头面、四肢 |
特性 | 皮疹较稀,多为椭圆形,中心凹陷多见,皮损表浅,无坚实感,多不形成脓疱 | 皮疹较密较大,多为圆形,中心凹陷,深藏皮内,触之坚实如小豆,有脓疱期 | |
发展规律 | 同一部位常可见各阶段的皮疹 | 在身体同一部位的皮疹大多属同一类型 | |
疤 痕 | 痊愈后一般无疤痕 | 痊愈后遗留疤痕 |
【预防】
患者应呼吸道隔离至全部疱疹干燥结痂为止。在集体机构中,对接触病人的易感者应留验3周(可自接触后第11天起观察)。被病人呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气、被服和用具,应利用通风、紫外线照射、曝晒、煮沸等方法消毒。国外有报道对免疫缺陷、孕妇和母亲现患水痘的新生儿可应用水痘特异性免疫球蛋白(VZIG)预防。胎盘球蛋白或水痘痊愈期血清(水痘消失1个月内收集)仅限于体弱者或原有慢性疾病者应用;胎盘球蛋白效果不肯定。
因一般水痘症状较轻,过去认为不太需要VZV疫苗预防。后来发现白血病患者易死于水痘并发症,因此特为白血病患者使用VZV疫苗取得了较满意的效果。近年由于并发甲组链球菌感染使水痘患儿的病情危重,病死率高,因此美国已于1995年实行凡没有患过水痘的婴儿、儿童、少年和成人必须接受VZV疫苗预防水痘的措施。
【预后】
水痘的预后一般都良好。痂脱落后大都无疤痕,但在痘疹深入皮层以及有继发感染者,可留下浅疤痕,通常出现在前额与颜面,呈椭圆形。重症或并发脑炎、肺炎者可导致死亡。