骨髓异常增生综合征

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骨髓异常增生综合征(myelodysplasia syndrome,MDS),一组以难治性贫血及其他血细胞减少为特点,系原因未明的细胞突变导致造血干细胞功能异常,引起病态和无效造血的疾病。骨髓表现为红细胞系粒细胞系和巨核细胞系不同程度的分化、成熟障碍,伴质和量的异常。目前尚无有效的治疗措施,部分病人在病程晚期转化为急性白血病(AL)。

早在20世纪30年代,由于此组疾病常以贫血为主要表现,但抗贫血药物治疗无效,故名难治性贫血。50年代据MDS的部分病人发展为AL,而称之为白血病前期。1976年法、美、英三国协作组 (FAB)首先提出骨髓造血异常为其本质,因此命名为MDS。1982年FAB协作组对原建议进行修改和补充,提出了细胞学形态特点和亚型分类的建议,目前已得到全世界血液学工作者的认可。

目录

造血细胞的形态学异常

血象、骨髓象均有异常改变。

血象

红细胞白细胞血小板有一项或一项以上数量减少,以贫血最为突出,呈正细胞正色素性贫血。血片中可出现巨大红细胞和有核红细胞,各阶段幼稚粒细胞,小巨核细胞及巨大畸形血小板。

骨髓象

多数病人骨髓增生活跃,显示3系病态造血:①红系,增生明显,粒红比例倒置。各阶段幼红细胞出现核浆发育不平衡,呈巨幼样变,可见双核、多核、分叶核及核畸形的幼红细胞,胞浆着色不匀。铁染色显示数量不一的环状铁粒幼红细胞。②粒系,部分病人原始细胞增多,但均<30%。各阶段可出现双核粒细胞,中幼粒及晚幼粒细胞核浆发育不平衡,胞浆着色不匀,颗粒缺如、减少或增多。成熟中性粒细胞呈分叶过多或不分叶,即出现类佩尔赫尔-希埃特二氏细胞畸形。③巨核系,出现原始、幼稚及小巨核细胞。巨核细胞可呈大单个核、多圆核、分叶核、核畸形等异常,可见体积增大和畸形的血小板。

上述三系造血细胞的形态学异常也可见于周围血细胞。

骨髓组织学改变

骨髓活检的组织学变化有一定诊断价值。①未成熟粒细胞异位,原始和早幼粒细胞正常时分布在骨小梁附近,骨髓异常增生时成簇地移位于骨小梁间隙中。此种移位和血及骨髓中的原始细胞数呈正相关,移位明显者转为白血病的百分率高。②原红细胞岛,即原始或早幼红细胞聚集成岛状。③巨核细胞大小不等,核与浆比例扩大,有核仁。可见原始、幼稚及小巨核细胞。④半数以上病人网硬蛋白增多。

造血细胞的功能异常

造血细胞功能障碍表现在铁利用障碍,病人发生铁粒幼红细胞性贫血维生素B12叶酸无法正常利用,产生形态学类似于巨幼红细胞贫血的难治性贫血。粒细胞杀菌、吞噬能力减弱,粘附趋化性降低。细胞动力学研究证实骨髓中S期(DNA合成期)细胞增加,M期(有丝分裂期)细胞减少 ,细胞周期时间延长,提示细胞分裂、分化及成熟障碍。

MDS时骨髓增生旺盛,而周围血细胞减少,伴成熟细胞的功能障碍。因此,主要病理为无效造血。

染色体和造血干细胞体外培养异常

MDS有染色体畸变者占半数以上,其表现多种多样,无规律性,至今尚未发现特异的标记染色体;多数病人造血干细胞的体外培养可见粒、巨噬细胞集落形成单位(GM-CFU)、红细胞爆发形成单位(BFU-E)、红细胞集落形成单位(CFU-E)、粒、嗜酸、巨噬、巨核细胞集落形成单位(GEMM-CFU)、巨核细胞集落形成单位(M-CFU)数量均明显减少,甚至缺如。

分型

据1982年FAB协作组建议,MDS分为5型:

难治性贫血(RA)

以贫血为主要症状,白细胞减少者常伴发各种感染血小板减少者有出血倾向。血象中以红细胞减少为主,可伴白细胞和(或)血小板降低,网织红细胞正常或减少,原始细胞<1%。骨髓有上述2系或3系细胞病态造血现象,原始细胞<5%。

难治性贫血伴铁粒幼红细胞(RAS)

具备难治性贫血的特点,骨髓中环状铁粒幼红细胞≥15%。

难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB)

具备RA的特点,原始细胞在周围血为1~5%,在骨髓中占5~20%。

转化中的难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB-T)

具备RA的特点,原始细胞在血片中>5%,在骨髓中占20~30%,部分原始细胞可见奥尔氏棒状小体。

慢性粒单核细胞性白血病(CMML)

除具有RA的特点外,血象中成熟单核细胞>109/L,原始细胞<5%,骨髓同RAEB,但成熟单核细胞增多,原始单核细胞<5%。

诊断标准

血象检查一系或一系以上血细胞减少,出现有核红细胞及幼稚粒细胞,常有各系细胞病态造血的形态学异常;骨髓象增生活跃,有两系细胞病态造血的形态学异常,出现少量原始细胞;除外其他引起病态造血的疾病及不典型急性白血病。

鉴别诊断

应与以下疾病加以鉴别。

巨幼细胞性贫血

其血象、骨髓象和RA颇为相似。血清维生素B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点(见巨幼细胞性贫血)。

不典型再生障碍性贫血(AA)

部分AA骨髓增生活跃,但无病态造血,而非造血细胞常增多,藉此可和RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

不发作组PNH呈全血细胞减少,血片中可见核红细胞,骨髓红系增生明显,易与RA混淆。根据无病态造血,酸化血清试验(哈姆斯氏试验)、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。

红白血病(M6

当骨髓红系>50%时,难与RAEB或RAEB-T鉴别,应单独进行非红系细胞计数分类,如原始细胞≥30%则为M6,<30%为MDS。

低原始细胞性急性白血病

骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低,仅占30%左右,和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内转化为AL,因此,有人认为 RAEB-T基本上已处于AL的边缘,不应归属于MDS。

此外,慢性粒单核细胞性白血病(CMML)已是一种白血病,FAB协作组也给予白血病命名,因此,不少人认为应将CMML划归白血病范畴。

治疗

MDS病因至今未明,尚无满意的治疗措施。铁剂、维生素B12、B6及叶酸等抗贫血药物已证实无效。雄激素仅对部分RA、RAS患者有提高血红蛋白的作用。肾上腺皮质激素对有明显出血倾向者有一定止血效果。维甲酸、1,25-二羟维生素D3等细胞诱导分化药物的疗效尚有争论。RAEB、RAEB-T、CMML应用小剂量阿糖胞苷三尖杉酯碱等的效果评价不一,且暂时有效者多伴骨髓抑制。因此,仍可能为细胞毒作用。几个试用强烈联合化学治疗的报告,其结果也不满意。异体骨髓移植治疗MDS,已有成功的病例报道。

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