超声乳化白内障吸除术

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一般来说,凡适合作囊外白内障摘除术的病例,均可行超声乳化吸除术。但在病例选择上,应根据自身技术条件,确定相对选择标准。

下面一些情况,应作选择时参考:

1.瞳孔 术前散大瞳孔至少不小于6mm为安全。初学者切不可选择小瞳孔病例。

2.角膜 角膜完全透明是作好超声乳化术的基本条件。角膜局限性混浊、变性及有其他影响其透明性的病变,均不宜作本手术。

3.前房深度 术中必须保持前房有足够深度,故顽固性浅前房者,在选择病例时应作慎重考虑。

4.晶状体核硬度 初学者应选择核硬度适宜的病例,随着熟练程度的不断提高,可不断扩大选择范围。  

目录

禁忌症

1.有极硬度核黑色核或部分深棕色核白内障脱位半脱位的白内障不适合行超声乳化吸除术。

2.角膜混浊,顽固性浅前房,瞳孔强直小眼球小角膜等。  

术前准备麻醉

同现代囊外白内障摘除术。  

手术步骤

1.切口 沿上方角膜缘剪开结膜约6mm,向后剥离暴露巩膜,充分止血。距角巩膜缘后2mm,作平行地缘部的巩膜板层切开,深度约1/2巩膜全厚,长度应根据欲植入晶状体大小而定。自切口向角膜缘方向作潜行剥离,进入透明角膜内1mm,形成巩膜隧道。

以3.2mm穿刺刀穿刺进入前房,以形成有自闭功能的活瓣式内口。

巩膜外口亦可作成直线形成反眉状。

2.撕囊 连续环形撕囊术continuous circular capsulorhexis,CCC是典型的超声乳化术的相关技术。

以截囊针在近正中部前囊膜作一小三角瓣,反转游离侧,以截囊针轻轻拉住反转的囊膜片,按预定方向作环形撕拉,使撕裂作连续的弧形延伸,直至形成6mm直径的圆形撕开。撕囊过程中,应不断更换牵拉点和撕拉方向,避免向赤道部放射。

侧面观察如。

以上过程如以撕囊镊来完成,将变得更加容易。

3.水分离术 撕开前囊膜后,以注水钝针头自9∶00或3∶00时钟位的前囊膜瓣下注入BSS。注水时采用轻轻的脉动方式,借助水的脉动冲击,使前囊膜和囊下皮质分离。

用同样的方法可使浅层皮质和深层皮质、深层皮质和核上皮质,以至于核上皮质与核充分分离,以利于随后的乳化的进行。

4.晶状体乳化 扩大内切口至3.2mm,伸入乳化头,按预定方式依次对核进行乳化吸出。乳化的基本动作是雕刻sculpting,即以乳化头释放的能量将晶状体核击碎成乳糜状。

如何将整个晶状体核依次乳化并吸出,是一个非常复杂的问题,除要求有熟练的基本操作技术以外,还应掌握一些特殊的技术动作。随着超声乳化整体技术的不断完善,针对操作中遇到的各种情况如核硬度的不同,创新了一大批不同的新方法。每一种新方法均不具有绝对的独立性,在整体技术中应是相互穿插,相互渗透。

比较实用的技术动作有如下几种。

牛角面泡法croissant自晶状体正中开始,分别向两侧偏外下方雕刻,形成牛角面包样沟槽,加宽加深到一定程度后,旋转180°,再重复这一过程。最后以一般乳化方法将残余部分乳化吸除。

旋转木马法carousel将晶状体中心部雕薄后,乳化头退于上方瞳孔级;中断灌注,同时以乳化头稍向下倾斜,随着晶状体核上极翘起,顺势插入晶状体核后面并恢复灌注。此时即可以乳化头沿核赤道部切线方向乳化晶状体核,晶状体核将以旋转木马方式旋转,被由外向内逐层乳化吸除。

切削翻转法chip and flip将晶状体正中雕薄成碗状后,使其翻转,从后面将核的其余部分乳化吸除。

雕刻翘起法sculpt and tilt将晶状体正中雕薄成碗状后,自上方将残余薄片翘起,并逐一乳化吸除。

分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶状体核表面作雕刻动作,不断加深加宽,直至形成深达后面核上皮质的纵形沟槽,再借助辅助器械与乳化头协同,将其一分为二。然后依次将1/2碎块乳化吸除。

十字交叉法crisscross是分而治之法的发展。即以同样的雕刻动作,作成十字形沟槽后,借助辅助器械将其分成四块,而后依次将碎块乳化吸除。

拦截劈裂法stop and chop在高负压低能量条件下,将乳化头直接插入晶状体核部分,自辅助切口伸入特制器械如chopper,从核下极绕过,向乳化头固定方向劈切,使之裂开。旋转一定角度重复这一动作,可使晶状体核劈成若干碎块,然后将其逐一乳化吸除。

切削劈裂法chip and chop先将核正中部削薄成碗状,然后借助特别器械,采取近似于拦截劈裂的方法,将残余部分劈裂成若干碎块,再依次乳化吸除。

5.清除皮质 以机械注-吸器清除皮质,其基本操作原则与手动注-吸器大致相同,惟吸力较大,极易吸破后囊膜,操作时应十分小心。  

术中注意事项

1.切口必须规范,过大会因为漏水而难以保持正常前房深度,过小将使灌注淤塞,影响乳化头冷却和前房形成;靠前将影响操作;靠后易引起出血

2.整个操作应在有足够的前房深度下进行,注意保护角膜内皮和瞳孔缘。一旦吸住虹膜,应即刻启动回吐功能,避免牵拉和继续操作。

3.操作中一旦发现后囊膜破裂,应停止乳化,检查破损部位及程度并采取相应的保护措施,切忌试图用乳化头清除脱出的玻璃体

4.雕刻是在负压吸引条件下进行的动作,切不可力图提高效率而压迫或推动晶状体核,这样作极易使晶状体核或碎块被压入玻璃体腔。

5.超声能量并非越高越好,水流量亦非越大越好,应根据核的硬度作恰如其份地设定。在雕刻中,亦要根据不同部位、推进速度、吃进深度等随时调整脚踏板3档位深度,这种情况有如司机靠踩油门调整车速一样。

6.晶状体核碎块如残存于眼内,会引起术后持久的炎症反应,故应彻底清除。由于小碎块随行能力差,故可随湍流激过滚动,难于捕捉。此时应停于2档注-吸位,靠负压吸牢碎块后,再以极小的超声能量将其乳化吸除。

7.一旦晶状体核掉入玻璃体腔,不可以乳化头伸入玻璃体腔试图去吸晶状体核,因此时玻璃体会堵塞入口。如旋以超声能量,核非但不会被拉回,反而会被弹出,应予避免。此时应取出乳化头,按常规方法将碎块取出。  

术后处理

同现代囊外白内障摘除术。

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