角膜表面三角形胬肉

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睑裂球结膜充血肥厚,逐渐向角膜表面伸展,形成一三角形带有血管组织的胬肉,状似昆虫的翅膀,故名翼状胬肉。多发生于鼻侧,颞侧者较少,伸向角膜时,可侵及前弹力层及浅层基质角膜表面三角形胬肉是翼状胬肉的一种临床表现

翼状胬肉(pterygium)是眼科常见病多发病,一般认为是受外界刺激而引起的局部球结膜纤维血管组织的一种慢性炎症性病变,呈三角形,可侵犯角膜,单眼或双眼受累。因其形状酷似昆虫的翅膀故名为翼状胬肉,中医称为“胬肉攀睛”。它是临床上最为常见的眼科疾病之一,也是最为古老的眼病。它不仅可以眼刺激征及外观缺陷,还可以不同程度地影响视力。多发生于室外工作者。可能与风沙、烟尘、阳光、紫外线等长期刺激有关。

目录

角膜表面三角形胬肉的原因

(一)发病原因

目前其发病因素仍有许多争议,一般认为可能是内因(遗传因素)和外因(环境因素)等共同作用的结果。在外因中,日光中的紫外线是最主要的环境因素。此外风沙、粉尘、干燥等也是影响发病的重要环境因素。

1.环境因素 流行病学调查结果表明,生活在炎热、日照量大及多尘地区的人群发病率明显升高,从事户外工作者也易患此病。有人通过大鼠实验发现,大剂量紫外线照射可引起上皮增生前弹力层变性角膜基质中血管形成,表明翼状胬肉的形成与紫外线作用有明显关系,可能是最主要的环境因素。

2.遗传因素 遗传对翼状胬肉的发生有一定的影响,但不起决定性的作用。这种遗传是一种低外显率显性遗传。但看来真正的病变是不遗传的,遗传的只是眼对环境刺激的影响有发生翼状胬肉的倾向性。

3.免疫因素 因为在翼状胬肉内发现有浆细胞淋巴细胞免疫球蛋白,而被认为与免疫学有关。单克隆抗体研究表明,几乎所有的淋巴细胞都是T细胞,这些细胞引起细胞介导免疫反应和Ⅳ型超敏反应。免疫荧光研究显示免疫球蛋白是IgGIgE,IgG主要在角膜基质内,这与浆细胞和淋巴细胞浸润的区域相一致。IgE主要分布于上皮、基质区域。IgE的出现表明Ⅰ型或速发型超敏反应。正常结膜的免疫荧光研究未发现IgG和IgE。若IgE持续存在将导致慢性炎症。这种抗原的刺激可来自像花粉、灰尘颗粒或甚至病毒那样的外源性因素。值得注意的是,虽然有时偶然发现IgE,但这一免疫学理论仍具有一定的吸引力。在翼状胬肉中发现T淋巴细胞、IgG和IgE,可以表明体液和细胞介导的超敏反应与翼状胬肉的发生有密切关系。

4.慢性炎症及增生性疾病 来自于任何原因的慢性炎症(如发生于角巩膜缘部的局灶性结膜炎等),都可导致炎症水肿、修复和新生血管生成,形成翼状胬肉所特有的纤维血管反应。

5.其他 Biedner等认为翼状胬肉的发生与基础泪液分泌情况有关。Monselise等指出血管新生亦可促成胬肉的形成。有人认为胬肉的形成与发展过程中多有结膜、角膜慢性溃疡基础,认为主要是结膜溃疡。近年来也有人认为,翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞功能障碍有关。

(二)发病机制

具体发病机制仍未完全解释清楚。关于翼状胬肉的发病机制目前存在多种学说。早期的研究中发现翼状胬肉组织中有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润和肥大细胞反应,从而认为翼状胬肉的发病过程中存在着免疫学机制。研究还发现翼状胬肉组织中有IgG、IgE及少量IgAIgM存在,且基底膜有颗粒状免疫球蛋白和C3沉积,因此认为翼状胬肉的发病与Ⅰ型及Ⅲ型变态反应有关。但肥大细胞仅在翼状胬肉上皮下的基质中,尤其是变性的弹力纤维附近出现,在上皮层及角膜缘未检测到,因此目前不能判断免疫反应在翼状胬肉的发病过程中是原发性还是继发性改变。

近年来关于翼状胬肉发病机制的研究取得了很多十分有意义的结果,Coroneo综合了近年的研究结果,提出了翼状胬肉发病的两阶段(two-stage)发展的假说。这一假说将翼状胬肉的发病过程人为地分为2个阶段:在第1阶段,角膜缘干细胞受到破坏,角结膜屏障功能发生障碍;第2阶段,细胞增生活跃,并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形,角膜“结膜化”,从而发生翼状胬肉。这一假说与以前认为翼状胬肉是变性性疾病的概念相反。

根据“两阶段”学说,角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的基础。如前所述,来自颞侧的光线投射至鼻侧角膜缘的后面时,其光线的强度可被放大20倍,此处上皮基底细胞从后面受“打击”,可造成干细胞的功能障碍及数目减少。而完整的角膜缘是阻止结膜向角膜生长的屏障,一旦此屏障被破坏则使增生活跃的结膜成纤维细胞(一说是转化了的角膜缘干细胞)易于向角膜方向生长。

对于第2阶段,越来越多的研究支持翼状胬肉是一增生性疾病,而变性是继发性改变或次要改变。其主要证据包括:①翼状胬肉组织中调节增殖的某些生长因子表达紊乱,如转化生长因子-β(TGF-β)、碱性成纤维生长因子(bFGF)等;②翼状胬肉成纤维细胞发生转化:研究表明,培养的翼状胬肉成纤维细胞增生活跃,并可被(TGF-β)促增殖;③翼状胬肉上皮细胞增生活跃:其上皮层细胞厚度不一,角化过度,提示增生活跃的表皮生长因子受体(EFGR)家族及角蛋白(如K3、K8、K16等)表达增加;④翼状胬肉上皮细胞p53蛋白表达增加,发生的杂合性丢失和微小卫星不稳定性改变,而这些改变一般多在肿瘤细胞和癌前期病变细胞中检测到,因此有学者建议将翼状胬肉称为良性肿瘤性病变(benign neoplastic lesion);⑤翼状胬肉上皮及上皮下纤维细胞抑制凋亡基因bcl-2表达增加,提示翼状胬肉的发生可能与正常的细胞凋亡减少有关;⑥一些抗增殖的药物及治疗方法可在一定程度上降低翼状胬肉术后的复发率,如术中术后局部应用抗代谢药、β射线放射治疗等。此外,近期的研究还发现翼状胬肉上皮中组织金属蛋白酶及其抑制剂的活性紊乱,提示翼状胬肉的发生与炎症、组织重塑型及血管化相关。

角膜表面三角形胬肉的诊断

一般并不困难。尽管翼状胬肉的改变非常直观,但也常有误诊的发生。以下是关于翼状胬肉的诊断标准:成熟的翼状胬肉是在角膜上的隆起的、三角形的病灶,其基底位于角膜缘旁的结膜,而尖端指向角膜中央。如将翼状胬肉人为地分为头、颈和体三部分,头部是位于角膜的部分,颈部是角膜缘上的部分,而体部则位于巩膜表面。成熟的翼状胬肉在其头部前方边缘的角膜上皮常有特征性改变,表现为角膜上皮及上皮下的脂质性改变,此改变通常与头部之间有一透明区。绝大多数翼状胬肉位于睑裂区,如初发性病变起源于睑裂区以外,则诊断原发性翼状胬肉应慎重。此外,翼状胬肉在角膜缘处与角膜缘黏连,而假性胬肉则是睑、球结膜的粘连,通常在角膜缘处不粘连,局麻下用一玻棒即可区分二者。

角膜表面三角形胬肉的鉴别诊断

诊断翼状胬肉有时需与睑裂斑、假性胬肉鳞状细胞癌相鉴别。

1.假性胬肉 假性胬肉常有明确的致病原因如炎症外伤,特别是化学伤等,可发生角结膜任何部位,形态不规则,病变多为静止。有的假性胬肉只有头部角膜相连,近角膜缘的底部探针可通过。真性翼状胬肉是属于结膜及结膜下组织的慢性炎症并向角膜发展的结果。假性翼状胬肉一般是角膜边缘区的急性损伤,其附近球结膜角膜病变处发生粘连,形成一条结膜桥带。

2.鳞状细胞癌结膜鳞状细胞癌 多见于老年人,可发生于角结膜任何部位。肿物凹凸不平或乳头状突起,迅速向周围组织浸润,新生血管紊乱,易出血,且侵犯角膜的组织多为不规则形态。必要时作病理活检可确诊。

3.睑裂斑 睑裂斑位于睑裂区靠近角膜缘的球结膜,为一呈水平带状、三角形或椭圆形,隆起的灰黄色病灶。翼状胬肉以侵入角膜为其特征,而睑裂斑则不是。但偶尔特别大的睑裂斑可能侵犯角膜而与翼状胬肉混淆。

4.角膜缘的良性肿瘤 结膜乳头状瘤为半透明、表面有光泽的红色圆丘状病灶,可位于鼻侧或颞侧靠近角膜缘处而与翼状胬肉混淆,但结膜乳头状瘤绝少侵犯角膜,组织病理学检查可区分二者。角巩膜皮样肿常发生于颞下方,为一白色表面光滑的半球形隆起,可轻充血,表面可见毛发。发生于颞侧时应与翼状胬肉鉴别。

一般并不困难。尽管翼状胬肉的改变非常直观,但也常有误诊的发生。以下是关于翼状胬肉的诊断标准:成熟的翼状胬肉是在角膜上的隆起的、三角形的病灶,其基底位于角膜缘旁的结膜,而尖端指向角膜中央。如将翼状胬肉人为地分为头、颈和体三部分,头部是位于角膜的部分,颈部是角膜缘上的部分,而体部则位于巩膜表面。成熟的翼状胬肉在其头部前方边缘的角膜上皮常有特征性改变,表现为角膜上皮及上皮下的脂质性改变,此改变通常与头部之间有一透明区。绝大多数翼状胬肉位于睑裂区,如初发性病变起源于睑裂区以外,则诊断原发性翼状胬肉应慎重。此外,翼状胬肉在角膜缘处与角膜缘黏连,而假性胬肉则是睑、球结膜的粘连,通常在角膜缘处不粘连,局麻下用一玻棒即可区分二者。

角膜表面三角形胬肉的治疗和预防方法

医生提醒:在使用电脑时,除要适当休息和活动外,要加强对眼睛的保护,适当补充维生素A蛋白质。平时可多饮些茶,茶叶中含有茶多酚等活性物质,有利于吸收与抵抗放射性物质

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