胸锁乳突肌区

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(一)范围

胸额乳突肌区是指该肌在颈部所在的区域。其胸骨头起自胸骨柄前面,锁骨头起自锁骨内1/3上缘。两头间的三角形间隙适在胸锁关节上方,在体表即锁骨上小窝。该肌行向上后外方,止于乳突外面及上项线外侧1/3。由甲状腺上动脉等发支营养,由副神经及第2、3颈神经前支支配。

(二)内容及毗邻

l.颈袢由第1~3颈神经前支的分支构成。第1颈神经前支的部分纤维舌下神经走行,在颈动脉三角内离开此神经,称为去了神经降支,沿颈内动脉颈总动脉浅面下行,又名颈袢上根。第2、3颈神经前支的纤维,经过颈丛联合,发出降支,称为颈袢下根,沿颈内静脉浅面下行。上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘,适平环状软骨弓处,在颈动脉鞘浅面合成颈袢。自袢发支支配肩胛舌骨肌上腹胸骨舌骨肌胸骨甲状肌及肩肿舌骨肌下腹。甲状腺手术时,多平环状软骨切断舌骨下诸肌,可避免伤及神经。

2.颈动脉鞘及其内容颈动脉鞘上起自颅底,下续纵隔。鞘内有颈内静脉和迷走神经贯穿全长;颈内动脉行于鞘的上部,颈总动脉行经其下部。在鞘的下部,颈总动脉居后内侧,颈内静脉位于前外方,迷走神经行于二者之间的后外方;在鞘的上部,颈内动脉位于前内侧,颈内静脉经其后外方,迷走神经行于二者之间的后内方。颈动脉鞘的浅面有:胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹,颈袢及甲状腺上、中静脉;鞘的后方有甲状腺下动脉横过,左侧还有胸导管弓,隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等;鞘的内侧有咽和食管、喉与气管甲状腺侧叶喉返神经等。

3.颈丛由第l~4颈神经前支构成。位于胸锁乳突肌上部深面,中斜角肌肩胛提肌的浅面。其分支有皮支、肌支和隔神经。

4.预交感干由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。位于脊柱两侧,椎前筋膜后方。颈上神经节最大,长约3cm,呈梭形,位于第2、3颈椎横突前方。颈中神经节较小,位于颈动脉结节平面,但不恒定。颈下神经节多与第1胸神经节融合成颈胸神经节,又名星状神经节,位于第1肋颈的前方,长约1.5~2.5cm。上述三神经节均发出心支人胸腔参与心丛的组成。

1.分离副神经

复查胸锁乳突肌,在该肌上部前缘的深面,寻找副神经进入胸锁乳突肌。副神经发出分支入该肌后,斜越颈外侧区斜方肌。注意观察副神经穿出胸锁乳突肌的部位以及进入斜方肌的部位,在解剖副神经的同时,观察并清理副神经周围淋巴结。

2.分离锁骨下静脉及其属支

将胸锁乳突肌向外上方翻开、暴露锁骨下静脉,向外侧追踪至其续于腋静脉,向内侧行至前斜角肌内侧缘处与颈内静脉汇合,形成静脉角,并合成头臂静脉。为清楚暴露颈根部结构,可将胸锁关节切开,将锁骨胸骨端向前牵拉。复查颈外静脉注入锁骨下静脉的情况。以及注入锁骨下静脉的其他属支,保留颈外静脉、锁骨下静脉,其它属支看清后可剪掉。头臂静脉还收纳一些属支,观察后可清除。保留头臂静脉主干。

3.分离胸导管右淋巴导管

在左侧静脉角处寻找胸导管。首先在食管左侧寻找胸导管,然后追踪其行径、观察其汇入左静脉角的情况。也可在左静脉角的后内方寻找胸导管主干,然后逆行追踪其行径和颈干、锁骨下干、支气管纵隔干三者汇入情况。胸导管较细,管壁很薄,必须轻拉,以免损坏。

在右侧寻找右淋巴导管,该管很细,有时不形成总的导管,各淋巴干直接注入静脉。

4.解剖颈丛及其分支

剪开椎前筋膜,暴露出颈丛,清理颈丛的皮支。在前斜角肌的表面寻找斜向下行的膈神经,观察其起始及与甲状颈干的关系。追踪在锁骨下动、静脉之间进入胸腔。查看有无副膈神经

5.辨认前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之间的斜角肌间隙。间隙内有臂丛锁骨下动脉通过。

6.分离锁骨下动脉及其分支

在前斜角肌内侧缘,寻找锁骨下动脉。首先将颈内静脉向外侧牵开,如特别粗大者可自根部切断,向上翻起。将前斜角肌自止点切断,以暴露锁骨下动脉各段及其分支;①椎动脉在前斜角肌内侧缘向上向内,进入第六颈椎的横突孔。②在锁骨下动脉的下缘与椎动脉起点相对应处,寻找胸廓内动脉,向前下方进入胸腔。③寻找甲状颈干,清理其分支甲状腺下动脉、颈升动脉颈浅动脉颈横动脉肩胛上动脉。④肋颈干位置很深,可不必追踪。

7.检查臂丛的根、干、股、束,试找胸长神经肩胛背神经肩胛上神经

8.探查胸膜顶,在臂丛下方深面,用手指触膜胸膜顶,观察其毗邻关系

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