胫后肌腱转移术

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1.腓总神经损伤所引起的足跖屈畸形

2.作为矫正足部先天或后天性畸形的一种辅助性肌腱手术。如由于小腿外侧肌群瘫痪所致的跖屈内翻足,可作胫前肌腱转移来矫正畸形;但为了减弱小腿后侧肌群的肌力,增加背屈的肌力,可同时作胫后肌转移术。  

目录

术前准备

一组或一个肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,日久必然引起畸形,以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查,仔细分析,进行下列必要的准备:

1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同,由于瘫痪日期的长短,重力的影响,使用的多少以及畸形足的负重,可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性,甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此,必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解,并充分估计转移后会不会发生新的不平衡,和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况,收到预期的效果。否则,很有可能使原来的畸形没有得到矫正,反而又引起另一种畸形。

2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形,必须在腱转移前先予矫正,或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的,也是不可能的。只有在畸形被矫正后,转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

3.肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,肢体功能受到一定的影响,以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩,肌力也相应减弱,关节活动也有所受限。所以,在术前应加强锻炼,辅以理疗等,使功能尽可能恢复,肌力达到4~5级,以保症手术的效果。

4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝,术前需用温水泡脚,使皮肤变软、清洁,以利手术。  

麻醉

下肢的手术:儿童多采用基础麻醉骶管麻醉,成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉上肢的手术:小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻,成人用臂丛麻醉。如果病人合作,最好采用局麻,既安全,又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况,和调整转移肌腱的松紧程度,以保症手术效果。  

手术步骤

1.体位 平卧位,垫高病肢。

2.切口 共需4个切口:

切口1 在第1楔骨舟状骨的内侧纵切,长约2cm;

切口2 在内踝后缘上2cm处纵切,长约4cm;

切口3 在内踝前缘上3cm、胫前肌腱的内侧纵切,长约5cm;

切口4 在足背第2楔骨的上方纵切,长约3cm。

3.分离胫后肌腱 从切口1处显露胫后肌止点,将其切断,应尽量保留其长度。在切口2处分离胫后肌腱,并将该肌从切口2中抽出。

4.显露切开骨间膜 在切口3处显露胫前肌。将该肌及其外侧的胫前动、静脉腓深神经和伸 长肌腱拉向外侧,显露骨间膜,并将骨间膜纵行切开一小口。作此骨间膜切口时,除注意勿切太深以避免损伤胫后神经和胫后血管外,慎勿损伤胫骨骨膜,以免日后发生骨化,影响通道。

5.转移肌腱 用长弯止血钳从切口3伸入,通过骨间膜切口,顺胫骨外面向后穿至切口2,夹住胫后肌腱断端抽出至切口3处,从前、后切口观察肌腱通过有无障碍。如穿过其他肌肉的纤维,应抽出重新穿过;如骨间膜切口太小,应将其扩大或在两端加用横切口,使肌腱能在直线方向畅通无阻。从切口3至切口4作皮下隧道,并抽出肌腱。

6.固定肌腱 拉开切口4,显露第2楔骨,工形切开并剥离骨膜,显露骨质,用骨钻垂直钻孔,作成短小的骨内隧道。用软的不锈钢丝,采用不锈钢丝抽出缝合法缝合胫后肌腱的断端,将其拉入隧道,钢丝穿出足底皮外以钮扣固定,抽出钢丝从切口4的上角引出。最后,分别缝合各切口。  

术后处理

术后用前、后石膏托把病足固定在最大足背伸位。2周后拆皮肤缝线;3周后抽出所有钢丝;更换筒形石膏将足固定于功能位后3周拆除,锻炼功能。

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