社区医学

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早在1881年,德国学者F.Tonnies曾试图给社区下一个明确的定义,他认为社区是以家庭为基础的历史共同体,是血缘共同体和地缘共同体的结合。很明显,这种社区定义带着深深的时代烙印。我国社会学家费孝通给社区下的定义为:社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。社区是一个“微观社会”,但它又具有自己的目的和规律。总之,社区的定义中应包含两个基本的要素:一个特定的人群和这一人群的共同特征。由于人群的大小和共同利益的多寡有很大的弹性,因此要给社区下一个完全统一的定义是有困难的,各学科可有自己的范围和侧重面。一个特定人群的共同特征可能是:①共同的地理环境和文化背景,彼此常有交往。②共同的利益和信念,彼此相互支援。③共同的服务体系,如交通、学校、机构、市场、通讯等。④若干共同的问题:如生活的、经济的、卫生的、教育的、环境的问题等。⑤若干共同的需要:如物质生活、精神生活、社会生活、医疗服务等。⑥有一定的运行制度和管理机构。具有以上条件或部分条件的一个人群即可称为一个社区,如一所学校、一个工厂、一个乡镇、一个村、同一项目中的一组工作人员等。在以上共同特征的基础上,还可产生一个共同的社区意识,并促使这一人群组织起来,互相合作,采取集体行动,为完成共同的目标而努力,以此来满足社区发展的需要。在具体工和中,可按实际需要来确定社区的定义。

在社区卫生服务和全科医学中,社区的概念应包括以下的几个方面:①一个特定的人群和背景。②服务的范围。③一组可利用的有效资源。④解决问题的理想场所。⑤一系列与人群健康有关的影响因素。  

二、社区医学

20世纪20~30年代,在英国等西方国家,公共卫生服务逐渐走向以社区为实施单位,开始强调不同社区的自主性与需求,并认识到社区资源在公共卫生服务中的重要作用,有人曾将这部分工作称为社区卫生(Community Health)。到40~50年代,流行病学社会医学和预防医学逐渐兴起,社区卫生又与这些学科相结合,形成了一门以社区人群的健康为研究和服务对象的医学学科,英国于20世纪60年代率先将其称为社区医学。到60~70年代,社区医学已成为西方国家大部分医学院校正式设立的一门课程,并建立了专门的研究和教学机构,社区医学教育一度成为医学教育改革的一个热点,与此同时,又有人将社区医学与基层医疗相结合,建立了一种以社区为定向的基层医疗(COPC)服务模式,在北美引起人们的极大关注。另外,家庭医疗(全科医疗)同时将基层医疗与家庭、社区等要素相结合,形成了一门整合生物医学行为科学社会科学等领域的最新研究成果和通科医疗成功经验的综合性医学学科——家庭医学(全科医学)。可见,社区医学、COPC与家庭医学几乎在同一时代交叉重叠着产生,而最终,家庭医学以其理论的系统性、实用性、综合性和先进性得到了人们更广泛的推崇。  

三、社区医学服务

社区医学是一门研究如何维护和促进人群健康的医学学科。社区医学通常借助社会医学、预防医学的观念和理论,利用流行病学与卫生统计学的基本方法,通过开展社会调查、社区调查和人群筛查等活动收集信息和资料,并对此进行统计、分析和评价,然后作出社区诊断,找出影响社区人群健康的主要问题和影响因素,分析问题产生与发展的来龙去脉,辨明社区居民对卫生服务的需求和需要,列出可用于解决问题的资源和解决问题的优先顺序,最后,制订和实施一系列的社区卫生服务计划,动用社区内外的医疗和非医疗资源,维护和促进社区人群的健康,并对社区卫生项目的过程、效果、效率、效益和效用进行评估,以便使有限的资源产生出最佳效益,以上这一系列服务称为社区医学服务。

社区医学服务有二种类型:一种是从个人及其家庭的服务中延伸出来的,也即全科医生在为个人及其家庭提供医疗保健服务时,感觉到个人及其家庭明显受社区中某些因素的影响,或个人和家庭的某种问题在社区中有“流行”的倾向,因而,从为个人及其家庭提供的服务扩大到社区服务,这种服务被称为顺延性的社区医学服务。另一种服务是出于维护社区人群健康的需要,首先通过调查、分析,确定影响人群健康的主要问题及其相关因素,然后,有计划地开展社区卫生项目,以便达到维护和促进社区人群健康的目的。这种服务被称为规划性的社区医学服务。最初,社区医学服务主要由公共卫生人员来提供,医生仅在社区中为个别来就诊的病人提供基层医疗服务(或一级医疗服务)。如果将医疗服务与社区医学服务结合在一起,便成为以社区为定向的基层医疗。详见有关章节。

社区医学服务的特征是:①以人群为对象。②以维护和促进人群的健康为目的。③运用流行病学、卫生统计学、公共卫生学和预防医学的理论和方法。④以预防为主。⑤以公共卫生人员为核心。

社区医学服务类似于国外的社区卫生服务,但不同于中国的社区卫生服务。国外的社区卫生服务是由以公共卫生人员为核心的卫生服务团队提供的基本卫生服务,而中国的社区卫生服务是由以全科医生为核心的卫生服务团队提供的服务,相当于全科医疗服务,包括以个人的健康为中心的服务、以家庭为单位的服务、以社区为范围的服务和社会服务等内容。  

四、提供以社区为范围服务的意义

(1)只有通过提供以社区为范围的服务,才能全面了解人类健康问题的性质、形态和公众的就医行为。医生在诊所或医院中所接触到的疾患或病人仅仅是社区中所有健康问题或病人中的一小部分。例如,一项调查表明,1年中100个人所得的疾患平均为250种次,其中只有不到100种次(40%)能在诊所或医院中见到,60%的疾患没有进入医疗保健系统,这些疾患只有在进行社区调查或社区筛检时才能接触到。另一项调查表明,1个月中1000名成人有750人有健康问题,但只有250人主动就医,另外2/3病人没有主动就医。因此,如果仅从在诊所或医院中所接触到的病人去研究人类健康问题的性质、形态和公众的就医行为,那是无法获得关于人类健康问题的完整印象的。实际上,医生所接触到的病人仅仅是社区中所有病人的一小部分(约30%),大部分病人通过各种形式的自我保健获得痊愈。因此,在维护个人及其家庭的健康方面,个人及其家庭的主观能动性起决定性的作用,医生所起的作用是非常有限的,现代医学已明显忽视了这一点。

(2)社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景,只有在社区的背景上观察健康问题,才能完整、系统地理解个人及其家庭的健康和疾患,忽视社区这一背景因素的作用,难免会使医生在诊疗方面走进死胡同。例如,在某一社区中,全科医生在几天内连续接待了10多个肢关节红肿热痛、畸形的病人,最初均按“类风湿性关节炎”进行治疗,但疗效不佳。类似的病人还在不断增多,并发现这些病人均来自同一个村庄。当全科医生来到这个村庄调查时发现,全村40%以上的劳动力人口均有轻重不等的类似症状,而且已明显影响农业生产。流行病学调查发现,有关节症状的人均接触过同一座山上的柴火,而这座山上的松树因松毛虫的大量繁殖已全部枯死。老百姓认为这座山是“神山”,上山砍柴的人冒犯了神灵,因而得了“怪病”。全科医生经查阅有关的文献资料后,确认这些病人得了“松毛虫病”,同时组织有关力量在当地开展了松毛虫病的社区防治工作。

(3)以社区为服务范围要求全科医生同时关心求医者、未求医者和健康的人,只有这样,才能更有效地维护社区全体居民的健康。求医者不一定有十分严重的健康问题,而未求医者的问题不一定就不严重,在未求医者之中常常隐藏着更多的危险性或难以解决的问题(如贫困、愚昧无知、迷信、不良的健康信念和疾病因果观、对医务人员的不信任等),因此,未求医者的问题往往更严重地影响着社区居民的健康状况。另一方面,只治病而不防病就像只救火而不防火一样,不仅不符合卫生经济学的观念,而且医疗保健服务也难以取得理想的成效。对于维护社区健康来说,社区预防比个人疾病的诊疗更有价值。

(4)只有通过提供以社区为范围的服务,才能合理利用有限的卫生资源,并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上,最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求。社区是解决人群健康问题的理想场所和有效资源,维护社区居民的健康不仅仅是医务人员的责任,也不仅仅是个人及其家庭的责任,而是整个社区乃至整个社会的责任。社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足,可以使维护社区健康的活动在有关政策、制度或其他行政干预的推动下成为全社区参与的群众性运动,最终产生单纯依靠医疗保健机构的努力而无法取得的效果。对社区资源的利用程度是社区保健成败的关键。

(5)只有提供以社区为范围的服务,才能有效地控制各种疾病在社区中的流行。全科医生通过接触个别病例,及时地预测或掌握有关疾病在社区中的流行趋势和规律,同时可迅速采取有效的预防和控制措施,以便及时阻止有关疾病在社区中的流行。从个人及其家庭预测社区,又从社区预防的角度去维护个人及其家庭的健康,这是以社区为范围的服务的重要特征。

(6)提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层医生的服务能力和服务效益的理想途径,也是实施全民健康保险的基础。

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