物理诊断学/心肌梗死

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物理诊断学

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急性心肌梗死冠状动脉供血突然中断所引起的供血区心肌细胞缺血、损伤和心肌坏死引起的一系列心电图改变可助确诊。

目录

一、三种基本心电图变化

当某支冠状动脉供血突然中断时,心肌相继发生缺血、损伤、坏死、引起相应的心电图改变。

(一)坏死型改变:坏死的心肌丧失了除极和复极的能力,不再产生心电向量,而其他健康心肌的除极仍在进行,其综合心电向量背离心肌坏死区,因此在相应导联上的QRS波群出现异常Q波(Q波宽度>0.04s、深度>同导联R波的1/4)或变为QS波如图14-7-1。

(二)损伤型改变:在坏死区周围的心肌呈损伤型改变,表现为ST段弓背向上抬高,甚至形成单向曲线。这是由于损伤的心肌细胞膜极化能力减弱,在静息状态下呈部分极化状态,与周围未受损极化能力正常的心肌之间,产生了电位差,健康心肌电位较高,受损心肌电位较低,电荷从高电位处向低电位处流动而产生电流,称为损伤电流。该电流只在心肌细胞处于极化状态时才存在,故又称舒张期损伤电流。心肌呈极化状态时,正值心电图T波之后,下一个QRS波之前,此段称为TP段,这时置于损伤侧的探查电极测得负电位,表现为T-P段基线下移,(图14-7-2),当心肌除极时,两部分心肌之间不存在电位差,因而也没有损伤电流产生,S-T段回到等线,在心肌复极后,再次出现损伤电流,使T-P段又降至等电位线以下。在阅读心电图时,习惯以T-P段为基线,故上述情况被认为是ST段抬高。

A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群


A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群

A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群


A正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群

B穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群

心肌损伤ST段抬高示意图


心肌损伤ST段抬高示意图


心肌损伤ST段抬高示意图


心肌损伤ST段抬高示意图


图14-7-2心肌损伤ST段抬高示意图

(A为正常对照)

(三)缺血性改变:在损伤区周围的心肌呈缺血型改变,表现为T波倒置。心肌缺血后代谢发生障碍,难以供给足量的能量来运转Na+、K+,从而使缺血心肌复极过缓,当健康心肌已复极时,缺血心肌尚未完全复极,形成两者间的电位差,产生缺血型的心电向量。由于健康心肌的电位比缺血心肌高,所以缺血型心电向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌,因此在缺血部位的心电导联上使记录出倒置的T波。缺血型T波有三个特点(一)升肢与降肢对称; (二)顶端变为尖耸的箭头状;(三)T波的直立变为倒置。

在体表心电图上,可同时记录到上述三种类型的混合型图形,即异常Q波,S-T段抬高呈单向曲线及T波倒置,即急性心肌梗死的基本图形。(图14-7-3)ST段的抬高呈单向曲线对诊断急性心肌梗死最有意义。如进一步观察其演变过程则可助诊断。

急性心肌梗死的混合型图形


图14-7-3急性心肌梗死的混合型图形

二、心肌梗死心电图的演变及分期

分为三期

(一)超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变,表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。

(二)急性期历时数小时至数天,从ST段弓背向上抬高呈单向曲线,出现坏死型Q波,至ST段恢复到等电线,T波倒置。

(三)亚急性期数天至数周,表现为病理性Q波,T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上,可能合并心室壁瘤

(四)恢复期心电图仅残留病理性Q波,如为小面积的心肌梗死,可不遗留病理性Q波。此外,尚应注意与正常间膈性Q波(一般宽度不超过0.02s,深度不大于1/4R波)及某些心肌病的心电图改变区别。(图14-7-4)

急性心肌梗死心电图演变规律示意图


图14-7-4急性心肌梗死心电图演变规律示意图

三、心肌梗死的定位诊断

心肌梗死部位的诊断,是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。

表14-7-1左室心肌梗死定位诊断

前壁 前侧壁 前间壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 后下壁(高位后壁)
V1 + +*
V2 ± ± + +*
V3 + + ± ±*
V4 + +
V5 ± + ± ±
V6 + + ±
V7 ± ± + ±
V8 + + +
V9 + + +
aVl ± + ± + +
aVR
aVF + + +
± + ± + +
+ + +
+ + +

注:表现为R波升高,ST高耸

除常用的12导联外,可增加V7、V8、V9导联,进行综合分析,则可更全面的定位。

四、右室心肌梗死的电图改变

急性期右室心肌梗死的心电图表现为右侧前胸V3R、V4R导联呈现急性心肌梗死时的ST段升高及其常规演变。常与后壁和下壁的典型急性心肌损伤并存。有10~30%合并窦性心动过缓及不同程度的房室传导阻滞

五、不典型心肌梗死的心电图改变

(一)非穿壁性心肌梗死少数心肌梗死局限于心内膜下,壁内或外膜下的心肌,未贯穿心室壁全层,因而不出现典型的病理性Q波。

仅有T波改变,可见于壁内和外膜下心肌梗死,表现为开始时T波高尖,以后T波渐呈对称性倒置,直至恢复直立,符合梗死T波的演变规律,结合临床表现血清酶的变化更有助诊断。

以ST段压低为主:见于心内膜心肌梗死。表现为除avR导联以外ST段普遍压低,下降幅度≥0.2mv,T波倒置或双向。ST段改变符合梗死的演变规律。

(二)心肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞时,由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同,所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征,基本上不影响心肌梗死的诊断。但合并左束支传导阻滞时,则掩盖其梗死图形,应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程,并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断。

急性前间壁心腹梗死


图14-7-5急性前间壁心腹梗死

急性下壁心肌梗死


图14-7-6急性下壁心肌梗死

广泛前壁及侧壁心肌梗塞


图14-7-7广泛前壁及侧壁心肌梗塞

急性非穿透性心肌梗死演变过程


图14-7-8急性非穿透性心肌梗死演变过程

急性非穿透性心肌梗死演变过程


图14-7-9急性非穿透性心肌梗死演变过程

参看

32 心电图负荷试验 | 心律失常 32
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