急诊医学/手术切除室速起源病灶

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对于药物控制不满意的室律失常可以考虑手术治疗。多数室律失常发生在冠心病的基础上,20余年前曾以切除室壁瘤治疗顽固的室律失常,结果不满意。冠状动脉搭桥或者同时切除室壁瘤,大概可以控制30%~50%患者。心电生理检查利用标测等时激动图发现室速的折返顺序,可以找到最早激动起源的部位。起源的部位总是在缺血区的周边部,该处纤维虽然不正常但仍存活。周边部健康和病变细胞交错,造成折返激动有利条件。

病人可以先经药理电生理研究,选择有效药物。若没有合适的药物则是手术治疗的适应证。因为这类型病人以后复犯室律失常的机会是很大的。手术中诱发室速,标测心外膜面及心内膜面,在电生理检查的指导下切除室壁瘤及其周边的心内膜,包括最早激动的组织。手术创伤并不导致心律失常,因为手术切除了折返环的起始部分及其传导径路的主要部分,剩下的心内膜面和它下面的浦倾野纤维比较健康,有比较均匀一致的电生理性能,不再发生折返心律。美国宾州大学医学院的附属医院较早进行标测指导下的手术,多数病人切除室壁瘤外同时做了搭桥术。手术死亡率9%(9/100例)。91例中89例在术后1~3周再次电生理检查,70例的室律失常不能被诱发。再能诱发的患者中13例经选择药物检查,原来无效的药物又能控制室律失常。晚期死亡19例,其中猝死3例,剩下的16例中9例心力衰竭,3例再次心肌梗死肺炎肺动脉破裂、感染败血症心脏缺血区破裂各1例。统计示5年生存率为60%。

应用冰冻-60℃,损毁传导和应激不一致的组织,可能操作较简单,也可以处理位于手术难于切除的组织,如间隔、乳头肌、或瓣环附近的组织。

法国的一组学者采用心内膜环切术,切断折返激动传出的可能途径。内膜环切到外膜下,沿着病变周围的组织,使即使室律失常发生也不会传出到正常心肌。初步成功率达73%,手术死亡率也有9%。缺点是心肌损伤大,可能影响左室功能。

32 抗心律失常药物的应用 | 埋入性自动除颤起搏器 32
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